张桐斌：我们主要从两方面入手。一是内部把早诊早治的模式建起来，二是主动走到患者身边去做宣教。

早诊早治方面，我们构建了一套“筛查—评估—干预”一体化的模式，重点抓骨质疏松和脊柱退变这两类基层高发疾病。筛查阶段，我们用双能骨密度仪，进行初筛预测骨折风险，对骨密度T值（≤-2.5）或有过脆性骨折的高危人群，联合疼痛评估进行干预。干预是分层的，对合并顽固性骨痛的患者，在规范抗骨质疏松用药的基础上，开展射频消融或椎体成形，快速止痛的同时稳定椎体；对骨量减少但伴有慢性腰背肌筋膜炎的患者，在CT或超声引导下肌筋膜触发点射频或神经阻滞治疗，改善局部循环，延缓退变。对于脊柱退变类疾病，比如颈腰椎间盘突出、椎管狭窄，神经根受压但肌力尚好的患者，我们开展CT或超声引导下选择性神经阻滞加射频消融、胶原酶溶解术治疗，既实现诊断性治疗，又能减轻神经根水肿和炎症，避免病情进展到大手术。整体上走的是阶梯化微创路径，从药物、理疗、神经阻滞到射频、胶原酶逐步升级，做到小病早治、大病防重。

在让患者知道我们这件事上，我们坚持线上线下两条腿走路。线下做骨密度筛查和颈、腰椎查体，演示一些缓解疼痛的方法。线上主要靠短视频科普，自己的账号到现在已经上传了很多视频，内容都很接地气。效果挺明显，我很多门诊患者里都是看了我视频找过来的，剩下的主要是患者之间互相介绍。就这样，一边把技术做扎实，一边把声音传出去，患者群慢慢就建立起来了。

张桐斌：这确实是基层面对的难题。我们医院是综合医院，疼痛科和骨科在一起，遇到这类患者，我们建立了以疼痛科为主导、多学科协同的快速评估与决策流程。

接诊后，一小时内完成疼痛评估、骨折分型和损伤严重度评估，同时启动基础疾病初筛。多学科会诊要求在24小时内完成，由我们疼痛科牵头，联合心内科、麻醉科、内分泌科、呼吸科一起会诊。心内科评估心功能和心律失常风险，调整降压和抗血小板方案；麻醉科制定个体化麻醉方案；内分泌和呼吸科纠正血糖和电解质，评估肺功能并指导术前呼吸锻炼。

根据会诊结果，我们把患者分为三个层级：（1）低风险，没有基础疾病或者控制稳定，直接进入手术流程；（2）中风险，存在可控的基础疾病，由对应科室在24到72小时内调整用药，干预后再手术；（3）高风险，存在未控制的心衰、严重心律失常或呼吸衰竭，先转入ICU，待病情稳定后再评估手术可行性。手术禁忌也做了量化，绝对禁忌包括三个月内新发心梗、脑梗，严重呼吸衰竭和凝血功能障碍，相对禁忌则需多学科纠正、指标达标后再安排手术。

张桐斌：我一直从事骨科工作，我们医院骨科和疼痛科没有分家，患者和病房都管在一起，我既是骨科主任，也负责疼痛科。真正专门去学疼痛管理是2019年。当时参加了一次学术会，了解到疼痛领域发展很快，患者需求量也大，我就下决心去浙江省人民医院李顺主任那里专门进修了疼痛。

刚转过来的时候，疼痛科患者其实很少，那时候内科、中医科都在收治疼痛患者，病源比较分散。现在他们处理不了的问题，也会请我们协助，做不了的就直接转到我们科。我们既能做保守和微创，也能做开放手术，处理手段更全面。

张桐斌：确实，因为我们两个专业在一起，所以制定这套标准的时候，想得更全面一些。我们建立了一套以疼痛为导向、量化指标为依据的阶梯化治疗标准，用四个维度来界定转换节点。

（1）疼痛程度方面：规范化保守治疗（药物+理疗+神经阻滞）超过6周，腰腿痛评分仍然大于7分，或者疼痛反复发作影响睡眠和日常生活的，就需要考虑手术。（2）神经功能方面：出现进行性肌力下降，比如拇背伸肌力小于3级，感觉减退加重，或者出现马尾综合征、大小便功能障碍、会阴部麻木，这些都是明确的手术指征。（3）影像学方面：磁共振显示椎间盘突出巨大、游离，或椎管前后径小于4毫米，且与症状体征相符，或者CT显示骨性狭窄。（4）功能障碍方面：行走小于50米就出现下肢放射性疼痛，无法完成基本生活活动的，也建议手术。

这些标准都是明确的，我们可以根据患者的具体情况，从保守到微创再到开放，选择最合适的方案。这几年开放手术的比例确实在下降，因为“胶原酶溶解”治疗这类微创技术创伤小、恢复快、费用也低，只要适应证符合，我们优先选择。今天我就做了经皮椎体成形术2例、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术1例、腰椎间盘突出胶原酶溶解术2例。从保守到微创再到开放，我们都在做，选择的标准只有一个，就是看哪个方案对患者最合适。