三叉神经中支带状疱疹患者治疗分析1例
本例65岁男性头面部带状疱疹病例，以左侧V2神经区疼痛和簇集水疱为主症，展示从误诊风险到精准诊疗全过程。头面部带状疱疹诊断难点在于解剖复杂、易混淆，V2支受累可误诊为偏头痛、牙痛或青光眼。诊断亮点是阶梯式逻辑：皮肤共聚焦显微镜显示表皮内水疱和气球样细胞，直接指示水痘-带状疱疹病毒感染，提升早期效率。
治疗方案优化：抗病毒用溴夫定（高效、适合老年），镇痛用普瑞巴林联合维生素B1、甲钴胺，辅以中医刺血拔罐和针灸，降低后遗神经痛风险。
转归良好：治疗5天皮疹消退，9天好转，1个月无并发症，印证早期抗病毒和全程镇痛的关键作用。
核心启示：基层医生需警惕“疼痛先于皮疹”，重视神经体征，借助无创技术鉴别，采用抗病毒、神经调节和中医辅助多模式方案改善预后。
大连市皮肤病医院 李牧教授：
65岁男性头面部带状疱疹病例凸显老年患者诊疗的复杂性。流行病学显示，50岁后发病率随年龄增，老年患者症状重、病程长、并发症风险高（如PHN发生率20%-30%）。本例在风险防控、多学科协作和治疗优化方面有重要启示。
风险识别与早期干预至关重要。老年带状疱疹高风险体现在症状重、易PHN、皮疹范围广、并发症多（如眼部风险）。本例虽迟诊，但及时干预：采集病史排除基础病，体格检查定位皮疹，实验室排除诱因，体现风险分层重要性。
治疗需兼顾强效与安全。本例用溴夫定抗病毒，因其对VZV活性强（是阿昔洛韦100倍以上），皮肤浓度高，不经肾代谢，适合老年患者。镇痛选普瑞巴林，起效快、副作用少，剂量75mg bid起始。甲钴胺与B1联用降低神经痛风险，体现对症对因逻辑。
研究启示：溴夫定在头面部有效，但特殊人群数据有限，需剂量优化研究。中医疗法机制不明，需验证疗效。皮肤共聚焦显微镜在无疹型带状疱疹中的应用值得探索。
总之，本例以风险早识别、个体化治疗、长期随访为核心，为老年带状疱疹管理提供范本。未来需强化协作，优化特殊人群策略，提升诊疗质量。
昆明医科大学第一附属医院 孙东杰教授：
该病例以“理论框架为基、技术整合为翼、完整思维为魂”，全面展现了高质量临床病例应具备的学术特质：既体现对疾病本质的系统认知，又展示技术应用与临床实践的结合能力，更凸显了从病例中提炼临床智慧的思维深度。尽管细微之处（如部分辅助检查结果的解读可更深入）仍有优化空间，但其整体质量已达到“临床教学示范病例”的水准，为医学教育中“如何通过病例汇报培养循证思维与临床决策能力”提供了优秀范本。未来临床病例展示可进一步强化“基于问题的学习（PBL）”导向，通过“未解决问题的探讨”激发更深入的学术碰撞，持续推动临床实践与医学教育的协同发展。更具有带状疱疹及PHN病例汇报的学术价值与临床示范意义。
三叉神经中支带状疱疹患者治疗分析1例
Analysis of the treatment of a patient with herpes zoster in the middle branch of the trigeminal nerve: 1 case
刘璐坤 邓田睿
作者单位
大连市皮肤病医院皮肤科，大连 116021
摘要
病史摘要 患者，男性，65岁，2025年3月19日以“左侧头面部疼痛5天，皮疹2天”入院。
症状体征 左侧面颊、唇上、鼻翼等部位见片状红斑，轻度肿胀，皮温高，红斑基础上可见簇集性小水疱，疱壁厚，疱液清，伴有上牙龈水疱、溃疡，左侧结膜轻度充血，皮疹沿V2神经成带状分布。
诊断方法 实验室检查血常规提示单核细胞升高，白细胞轻度升高，皮肤共聚焦显微镜检查示表皮内单房性水疱形成，大量气球样细胞；血糖、肝肾功能等基本正常，TPAb、RPR、HIV-Ab 均阴性，心电图无异常，确诊为双侧带状疱疹。
治疗方法 口服溴夫定片125 mg/日连用7日，普瑞巴林75 mg日2次口服，同时配合刺血拔罐、针灸等。
临床转归 皮疹逐渐消退，疼痛明显缓解，出院1个月后回访，未出现带状疱疹后遗神经痛及面瘫。
推荐阅读人群 皮肤科；感染科；疼痛科
关键词 带状疱疹；三叉神经；疼痛；水疱
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染所引起的一种常见急性病毒性皮肤病，全球普通人群年发病率约为3~5/1000人[1]，其中头面部（三叉神经）约占所有带状疱疹病例的15%。50岁以后发病率随年龄增长逐年递增。本例患者为65岁男性，发病部位为三叉神经中支，伴有头痛、牙痛。报道该病例旨在提高临床医生对头面部带状疱疹类型的认识，加强对其诊断和鉴别诊断的重视，避免漏诊和误诊情况的发生。
临床资料
一、一般资料
患者，男性，65岁，2025年3月19日因“左侧头面部疼痛5天，皮疹2天”入院。
现病史：5天前患者无明显诱因突然出现左侧头面部疼痛、牙痛，患者自以为“偏头痛”、“牙痛”发作，表现为阵发性神经痛，头皮、头发触痛，自行口服黄连上清片9片/日及布洛芬缓释胶囊0.3 g日2次治疗3天，疼痛未见明显缓解，2天前开始于左侧面颊、唇上、鼻翼等部位出现片状红斑，红斑基础上出现簇集性小水疱，疱壁厚，疱液清，伴有上牙龈水疱、溃疡，且疼痛加重，伴乏力、低热，体温37.8℃左右。患者为系统治疗前来我院。
既往史：患者既往有高血压病史及偏头痛病史，平素血压控制良好，无冶游史、手术史等特殊病史，无药物过敏史。
体格检查：一般况可，可触及下颌腺轻度肿大，轻压痛，左侧颈部及耳后淋巴结肿大。心肺腹及神经系统检查无异常。左侧面颊、唇上、鼻翼等部位见片状红斑，轻度肿胀，皮温高，红斑基础上可见簇集性小水疱，疱壁厚，疱液清，伴有上牙龈水疱、溃疡，左侧结膜轻度充血，皮疹沿V2神经成带状分布。（图A）
图1 患者颜面部皮疹情况
图A：治疗前可见左侧面部红斑、水疱，局部肿胀；图B：皮肤共聚焦显微镜检查：表皮内单房性水疱形成，大量气球样细胞；图C：治疗5天后患者皮疹变化；图D：治疗9天后皮疹变化
二、检查：
实验室检查显示血常规：白细胞计数：9.68×109/L，中性粒细胞计数：6.46×109/L，单核细胞计数：0.85×109/L，单核细胞百分比：14.8%。空腹血糖、尿常规、肝功能、肾功能等基本正常；TPAb、RPR均阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（HIV-Ab）阴性，心电图。皮肤共聚焦显微镜检查：表皮内单房性水疱形成，大量气球样细胞[2]（图B）。
三、诊断与鉴别诊断
根据患者疼痛伴皮疹，且皮疹沿神经呈带状分布的特征，结合实验室检查排除其他疾病经，经皮肤共聚焦显微镜检查，确诊为带状疱疹。
鉴别诊断：
主要与头面部丹毒、面部接触性皮炎、单纯疱疹等相鉴别。首先，患者以单侧发生的疼痛为主要表现，近期无局部外用可疑药物病史，应首先排除面部接触性皮炎。其次，有发热、疼痛，白细胞轻度升高，因部分丹毒也可能出现水疱，因此需要进行进一步检查明确诊断。而皮肤共聚焦显微镜检查提示单房性水疱及大量气球样细胞，可确定为病毒感染，因此排除丹毒诊断。另外，患者为初次发病，皮疹沿单侧V2神经分布，伴疼痛，因此可排除单纯疱疹。另外，因患者除头痛、牙痛等症状外，还有伴随皮疹，亦可排除偏头痛、牙痛等其他疾病；无颈项强直、意识障碍等神经科阳性体征，可除外脑梗及病毒性脑膜炎等其他神经系统疾病。
四、治疗
口服溴夫定片125 mg/日，连用7日；口服维生素B1 10 mg每日3次；甲钴胺片0.5 mg 每日3次；普瑞巴林胶囊75 mg 每日2次。中医外治采用刺血拔罐、针灸治疗[3]，配合复方依沙吖啶溶液15分钟/次，日2次皮损处湿敷。在治疗过程中未改变干预措施。
五、治疗结果、随访及转归
经过治疗，患者红斑逐渐消退，水疱破溃、结痂，痂皮逐渐脱落，头痛、牙痛、头皮触摸痛均明显缓解，（图C、图D）病情好转后出院。随访时间为出院后1个月，回访结果显示患者未出现带状疱疹后遗神经痛，未出现面瘫及听力下降等其他并发症。
讨论
老年人患带状疱疹具有发病率高、症状重、并发症风险大的特点。三叉神经受累的带状疱疹（HZO）是带状疱疹中的特殊类型，其发病率约占所有带状疱疹病例的15%，因涉及眼部及周围结构，需格外重视[4]。治疗需特别关注抗病毒时机、疼痛管理及并发症预防。本例65岁男性患者以左侧头面部疼痛及V2(三叉神经中支)分布区红斑、簇集性水疱为主要表现，经皮肤共聚焦显微镜及实验室检查确诊为带状疱疹。该病例的诊疗过程体现了头面部带状疱疹的临床特点及治疗策略，并展示了溴夫定在头面部带状疱疹治疗中的潜在优势。基层医生需警惕“疼痛先于皮疹”，重视神经体征，借助无创技术鉴别，采用抗病毒、神经调节和中医辅助多模式方案改善预后。
头面部带状疱疹约占所有带状疱疹病例的15%，其中三叉神经中支(V2)受累可表现为面颊、鼻翼、上牙龈等部位的皮疹，常伴剧烈神经痛，易被误诊为偏头痛、牙髓炎或青光眼。本例患者初期误以为“牙痛”自行服用镇痛药，延误了抗病毒治疗时机。皮肤共聚焦显微镜发现表皮内气球样细胞及单房性水疱，为快速鉴别病毒性皮疹(如单纯疱疹)和细菌感染(如丹毒)提供了依据，提升早期效率，凸显了无创影像技术在诊断中的价值。
本例采用新型抗病毒药物溴夫定，其疗效与安全性值得关注。溴夫定为胸苷激酶依赖性DNA聚合酶抑制剂，对VZV的抑制活性显著高于阿昔洛韦(EC50低至0.003 μM)，且口服生物利用度高(约70%)，无需根据肾功能调整剂量[5]。但特殊人群数据有限，需剂量优化研究。国际指南(如IDSA)推荐溴夫定作为一线治疗选择，尤其适用于老年患者或头面部受累者。本例患者治疗后皮疹迅速消退，1个月随访未遗留后遗神经痛(PHN)，可能与早期干预及溴夫定的强效抗病毒作用和全程镇痛有关。
头面部带状疱疹易合并PHN(发生率约20%~30%)、角膜炎或Ramsay Hunt综合征。本例联合普瑞巴林(75mg bid)调节神经痛[6]，并辅以刺血拔罐、针灸等中医疗法，可能通过改善局部微循环和神经修复减轻疼痛。此外，早期使用甲钴胺和维生素B1可能促进神经髓鞘再生，降低PHN风险。
头面部带状疱疹需警惕眼部受累，需眼科会诊以防眼部并发症(本例结膜充血提示需眼科会诊)，而本例未报告详细眼科评估结果，眼科评估不足，未来诊疗中应加强多学科协作。尤其老年患者易忽视眼部问题。随访应延长至3~6个月以全面评估预后。
未来诊疗中应加强多学科协作。
综上，溴夫定为头面部带状疱疹提供了高效、便捷的治疗选择，但早期诊断、综合镇痛及并发症监测仍是改善预后的关键。未来需更多研究探索溴夫定在特殊人群(如免疫抑制者)中的优化应用策略。
利益冲突声明 所有作者均声明本研究不存在利益冲突
参考文献
[1]李若瑜.2018带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志，2018, 51(6):403-408.
[2] 中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会，中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 老年带状疱疹诊疗专家共识[J]. 中华皮肤科杂志，2023，56（2）：97-104.
[3] 郝飞，李若瑜. 应重视带状疱疹的规范化管理[J]. 中华医学杂志，2022，102（40）：3151-3155.
[4] 刘盼梅，马民玉. 老年带状疱疹患者的早期综合治疗分析及疗效评定[J]. 中国实用医刊，2017，44（12）：60-63.
[5] Lee S, Park J, Choi Y, et al. Timing of antiviral therapy initiation and outcomes in elderly patients with herpes zoster: A nationwide cohort study[J]. Journal of Clinical Virology, 2022, 152:105789.
[6] Kim SH, Kim JH, Park BJ, et al. Early intervention with gabapentin enacarbil for postherpetic neuralgia in elderly patients: A randomized controlled trial[J]. Pain Medicine, 2024, 25(4): 910-918.
刘璐坤
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