杨琼琼教授

继发性TMA是临床最常见的TMA类型，占全部TMA病例的56%。其病因谱系广泛，主要包括妊娠期及产后、实体器官与造血干细胞移植后、恶性高血压/高血压急症、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、硬皮病肾危象、抗磷脂综合征）、药物、感染及单克隆丙种球蛋白病等。尽管继发性TMA的初始诱因各异，但它们常汇聚于共同的终末通路——补体系统的过度激活。值得注意的是，部分传统意义上的“继发性”TMA实质上是补体介导的非典型溶血性尿毒症（aHUS）在特定诱因下的发作，尤其在妊娠产后（补体基因变异检出率41%~71%）、恶性高血压（37%~66%）及肾移植后（约30%）TMA中比例显著增高。

当前继发性TMA的诊治面临三大挑战：第一是临床所见TMA多为继发性，但aHUS与继发性TMA鉴别存在困难；第二为继发性TMA病因隐匿，早期识别困难，易出现器官不可逆损伤；第三，精准决策是改善预后的关键。因此，需建立系统化诊疗路径以突破困境。

第一步：识别TMA“三联征”。包括微血管病性溶血性贫血[乳酸脱氢酶（LDH）升高、血红蛋白减少、结合珠蛋白降低、破碎红细胞增多]，血小板减少，以及微血栓造成的器官损害（如肾脏损害或神经、胃肠道、心血管、肺部、眼睛等症状）。

第二步：快速排除血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和产志贺毒素大肠杆菌引起的溶血性尿毒症（STEC-HUS），全面筛查继发因素。确诊TMA后，应及时检测ADAMTS13活性和志贺毒素/肠出血性大肠杆菌，以排除TTP和STEC-HUS。在ADAMTS13不可及的情况下，可应用PLASMIC评分（≥6分高度提示TTP）或FRENCH评分进行快速筛查（表1）。

表1 鉴别TTP和STEC-HUS

注：积分0~4分为低危；积分5分为中危；积分6~7分为高危（预测TTP 60%~80%）

注：>2 分 预测TTP 94%

第三步：鉴别继发性TMA与触发因素相关的aHUS。充分了解不同触发因素的患者临床特点有助于尽早识别aHUS患者。恶性高血压患者血压控制24~48小时后TMA仍不缓解，需考虑aHUS；80%的妊娠相关aHUS发生在产后，终止妊娠后48~72小时内TMA不缓解需警惕aHUS；肾移植后3个月内新发TMA且持续进展者，应考虑新发aHUS；自身免疫病、感染或药物相关TMA在充分治疗后仍持续存在者，亦需考虑补体介导可能。TMA缓解标准包括血肌酐下降≥25%，以及血小板计数和LDH水平恢复正常。

对于存在触发因素的TMA患者，首要任务是识别并去除/治疗触发因素，辅以支持与对症治疗，同时根据病理生理机制的核心环节进行干预。此外，在积极治疗触发因素无效或病情持续进展的情形下，均应考虑补体介导的可能性，并采取针对性治疗策略。

与高血压急症（或恶性高血压）相关的TMA应立即开始血压控制，并进行TMA的系统性检查；对于尽管血压控制良好但TMA体征（包括血小板水平和肾功能）未能改善的患者，除非存在广泛、不可逆的肾损伤（超声显示肾脏缩小，肾活检显示严重间质纤维化/肾小管萎缩）且恢复潜力有限，否则应考虑启动补体抑制剂。

依库珠单抗作为重组人抗补体C5单克隆抗体，能竞争性阻断C5裂解，抑制补体终末阶段活化，减轻炎症反应和内皮损伤。研究显示，其肾脏及血液学缓解率（81%）和5年肾脏生存率（85%）均显著优于血浆置换（24%和41%）。此外，长效C5抑制剂（如瑞利珠单抗、可伐利单抗）已进入临床，显示出良好的安全性和便利性。

院内TMA识别与诊疗流程具体包括TMA高危患者识别、跨科室协作、MDT多学科协作机制、会诊及病因评估、诊断与治疗路径、患者全周期随访管理六个模块。继发性TMA的诊疗难点在于症状和触发因素各异，且涉及多个科室，早期识别困难，治疗反应不一。因此，建立院内快速识别与多学科协作机制，是提升继发性TMA诊疗水平、改善患者生存与肾功能预后的重要路径（图1）。

图1 继发性TMA的评估与决策路径¹

通过制度化、流程化的院内MDT协作，能有效打破专科壁垒，整合诊断资源，确保患者在“黄金窗口期”获得基于最新证据的精准治疗，是改善继发性TMA结局不可或缺的系统保障。

参考文献：[1]Morelle J, Caravaca-Fontan F, Fakhouri F, et al. Complement activation in secondary thrombotic microangiopathies[J]. Nephrol Dial Transplant. 2025 Oct 30;40(11):2193-2206.