截至2024年最新人口普查数据，我国60岁以上老年人口已超3亿。在老年人群中，衰弱和肌少症的发病率逐年攀升，而这两种状态与慢性肾脏病（CKD）之间存在着密切的双向关系。一方面，CKD患者因运动减少、矿物质代谢紊乱和营养代谢紊乱，会增加衰弱和肌少症的发病率；另一方面，衰弱和肌少症又会加速CKD的进展，最终增加患者的死亡风险。第六届全球华人肾脏病学术大会暨第十三届肾脏病学新进展西湖论坛上，北京医院毛永辉教授指出，在老年CKD患者的管理中，必须高度重视衰弱和肌少症的评估与干预。

毛永辉教授

老年CKD患者是否合并衰弱，其治疗目标存在差异。在具体指标上，对于合并衰弱的老年CKD患者，血红蛋白目标可维持在11.5~12 g/dL，略高于一般患者；糖化血红蛋白目标也可适当放宽至7.5%~8.5%；血压宜控制在140~150/80 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），不宜过低；每日蛋白质摄入量建议为1 g/kg左右，高于普通CKD患者。

毛永辉教授强调，透析策略的制定尤其应考虑衰弱状态。对于没有合并衰弱的患者，达到透析指征时可按常规启动透析；但对于有衰弱的老年患者，应优先考虑保守治疗，尽量延缓进入透析的时间，因为这类人群透析后预后相对较差。需要注意的是，对于老老年患者（≥80岁），即使处于衰弱前期或没有衰弱也尽量采取保守治疗。

针对老年CKD患者，毛永辉教授强调“5+2”综合管理模式，涵盖药物治疗、营养支持、定时监测、康复治疗、患者教育，再加上心理干预与并发症控制。其中，康复治疗是改善老年衰弱患者预后最核心的手段。

那么，什么是肾脏康复？毛永辉教授指出，肾脏康复是一种协调性、多维度的干预措施，旨在优化患者的躯体、心理及社会功能，同时稳定、延缓甚至逆转肾功能恶化的进程，提高运动耐受性，并预防心力衰竭的发生与恶化，从而降低发病率和病死率。肾脏康复包括五个主要部分：运动训练、饮食和液体管理、药物与医疗监测、教育以及心理和职业咨询。目前，运动康复是改善CKD患者衰弱/肌少症最有效的方法。

为更好地实现康复治疗，需要专业的医疗团队来实施。这一团队包括：肾脏专科医生（负责全面评估、全程监督和把控风险）、专科护士（评估与监督患者实施康复，营养饮食管理，记录随访）、康复治疗师（制定运动处方，指导康复治疗）。毛永辉教授特别强调，器官康复与肢体康复不同，CKD患者常合并心血管、呼吸、代谢等多系统并发症，因此须由肾脏专科团队主导。

肾脏康复的实施，是一个从采集分析患者资料到末期评估，最终帮助患者回归家庭和社会的过程。毛永辉教授通过一例病例详细展示了这一流程。患者为老年肥胖糖尿病肾病患者，合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病和下肢动脉粥样硬化闭塞症等多种疾病，属于高风险人群。康复实施分为以下几步：

在排除活动性出血、血糖过高、严重视网膜病变等禁忌证后，进一步进行功能与血运的评估。评估显示：心功能方面，该患者为射血分数保留型心力衰竭；肺功能为混合型通气功能障碍；下肢血管评估可见双下肢动脉斑块伴闭塞。

围绕三项核心评估展开：有氧耐力评估（肾脏科常用6分钟步行试验）、肌少症评估（包括小腿围、握力、5次起坐时间、四肢骨骼肌质量等）以及生活质量和睡眠问卷（包括SF36健康调查简表、蒙特利尔认知评估、匹斯堡睡眠质量、汉密尔顿抑郁量表、SDS抑郁自评量表）。该患者6分钟步行距离为401米（轻度异常），握力下降，骨骼肌含量减少，并伴有轻度抑郁。

基于评估结果，团队为该患者制定了综合方案：体重与饮食管理、容量与液体控制、有氧运动联合抗阻运动、呼吸功能锻炼、平衡与柔韧性训练，以及心理疏导。

康复训练需遵循超量原则、恢复原则和针对性原则，并严格掌握运动终止指标，如出现心绞痛、气促、抽筋等症状需及时终止。呼吸肌疲劳会影响运动安全，需在康复过程中加以关注和评估。针对该患者，呼吸训练制定了扩胸运动、呼吸机训练和肺康复用折叠阻力装置。由于该患者为糖尿病肾病患者，因此需注意运动时机应在进餐后1~3小时，单次运动不超过1小时，血糖＞16.8 mmol/L或＜3.9 mmol/L时应禁止运动，运动间期可酌情进食。毛永辉教授强调，无论是有氧运动、力量训练或平衡训练，最重要的是频率应循序渐进，让患者能够耐受。并且在康复治疗期间需要全程监测血糖、体液和营养管理。

经过24周的系统康复治疗，该患者的各项指标显著改善：抑郁状态完全缓解，体重下降近5 kg，骨骼肌力量与含量明显增加，体脂减少，6分钟步行距离显著延长。更重要的是，蛋白尿显著下降，血糖控制良好，前白蛋白从22mg/L升至40mg/L，肾功能保持稳定。这一案例充分说明，系统、科学、个体化的康复治疗，能为老年CKD患者带来实实在在的获益。

基于此病例可以看出，肾脏康复是一种有效、可行、安全的慢性肾功能衰竭二级预防策略，也是有前景的康复治疗新模式。肾脏康复需由专业团队实施，遵循指南、科学评估、循序渐进、动态调整、预防不良事件；营养管理贯穿始终，保障康复的安全性与有效性；通过教育与鼓励，解决心理问题，提高依从性，形成医患信任的良性循环，最终实现康复目标。