近年来，细菌耐药已成为全球公共卫生领域的重大威胁。在血液科和ICU中，多重耐药（MDR）菌感染的检出率持续高位，临床治疗面临严峻挑战。在第四届津门血液细胞免疫治疗与干细胞移植大会上，天津市第一中心医院吕翠翠教授结合最新耐药监测数据与临床研究进展，系统梳理了MDR细菌感染的治疗策略，并就新型抗菌药物的临床定位与真实世界表现进行了深入探讨。

耐药现状不容乐观

细菌耐药已被世界卫生组织列为全球十大公共卫生威胁之一，每年导致数以万计的患者死亡。在临床实践中，ICU与血液科的耐药菌检出率尤为突出，病原菌以革兰氏阴性菌为主，常见菌种包括碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）等，感染部位多集中于肺部、腹腔、导管相关软组织及尿路。

根据2025年上半年CHINET耐药监测数据，我国耐药现状呈现以下特征：碳青霉烯耐药肠杆菌目（CRE）对大部分抗菌药物保持高耐药率；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在抗菌药物管控政策影响下，耐药率逐步下降；耐万古霉素肠球菌（VRE）自2019年以来耐药率呈直线上升趋势，需高度警惕。

研究显示，MDR鲍曼不动杆菌和MDR肺炎克雷伯菌感染患者的死亡风险显著高于非MDR感染患者。同时，重症患者中混合感染较为常见，进一步加剧了死亡风险。此类患者病情危重复杂，发生MDR菌感染的高危因素主要包括：近3个月内接受过抗菌药物治疗、ICU住院史超过5天、社区感染合并基础疾病等。临床应针对具备上述高危因素的患者，尽早启动覆盖MDR菌的经验性抗感染治疗。

传统“三剑客”的临床局限性

多黏菌素、替加环素和碳青霉烯类作为传统抗耐药菌药物，在临床应用中暴露出日益明显的局限性。

多黏菌素的肾毒性发生率达30%~70%，且异质性耐药问题突出——约60%的CRAB菌株存在多黏菌素异质性耐药。2024年IDSA耐药菌指南不推荐雾化给药用于CRAB引起的呼吸道感染。其耐药机制包括染色体编码诱导耐药和质粒介导耐药。

替加环素方面，各医院制定的MIC折点标准差异较大。当MIC大于0.5 μg/ml时，疗效可能不确切；数据显示MIC≤0.5与MIC 0.75~2的患者，30天病死率存在显著性差异。此外，替加环素肝毒性明显，说明书已列入肝功能障碍及肝衰竭黑框警告，药物性肝损伤发生率约5%~10%。

碳青霉烯类耐药率持续攀升。2024年CHINET数据显示，CRKP对头孢他啶阿维巴坦的耐药率已高达15.8%，主要耐药机制为KPC突变体的相继出现。

新型抗菌药物的特点与局限

近年来获批的新型抗菌药物为临床提供了更多选择，但各自存在短板。

1.舒巴坦-度洛巴坦

对鲍曼不动杆菌具有一定疗效，但与黏菌素相比疗效无显著差异，微生物学复发率约10%，肾毒性约13%。该药对产金属酶的CRAB无效，仅可覆盖鲍曼不动杆菌，对金属酶无效。

2.亚胺西瑞

临床疗效不劣于对照组，但存在发热等不良反应，约10.3%的患者出现肾毒性。其短板在于无法覆盖MRSA、VRE及B类/D类酶。

3.氨曲南-阿维巴坦

对产金属酶菌株具有一定优势，但实际疗效有待进一步验证。该方案无法覆盖CRAB，对DTR-PA的敏感性不稳定。

4.头孢德罗

在CRAB感染中，联合治疗与单药治疗相比无明显优势，存在异质性耐药问题，可能与相关基因突变有关。在治疗MDR-AB感染时，机械通气患者及肝功能异常发生率高于依拉环素组。

依拉环素的临床定位与真实世界证据

依拉环素是全球首个且唯一的氟环素类抗菌药物，通过对核心D环进行独特修饰，增强了抗菌活性，改善了药物渗透性和体内代谢稳定性。

其抗菌谱覆盖广泛，除铜绿假单胞菌外，可覆盖常见MDR革兰阳性菌、阴性菌及非典型病原菌。相较于替加环素，依拉环素在肺部及血浆中的暴露量显著升高，尤其适用于肺部感染。药代动力学方面，肾功能不全及轻中度肝损伤患者无需调整剂量，重度肝损患者需减量。体外研究显示，依拉环素对CRKP和CRAB的MIC值均低于替加环素，对产KPC、OXA、MBL等碳青霉烯酶菌株均表现强效抗菌活性。

国内外多项真实世界研究汇总显示，依拉环素在腹腔感染、肺部感染、皮肤软组织感染中均表现出良好疗效，临床有效率达60%~90%，安全性良好，患者耐受性可控。

基于临床研究及真实世界中的疗效与安全性数据，依拉环素已被众多国内外指南共识推荐用于MDR革兰氏阴性菌感染的治疗，包括肺部感染、腹腔感染、肌肉骨骼感染及皮肤软组织感染。

综上，CRE对大部分抗菌药物耐药，MRSA分离率逐渐降低，但VRE自2019年以来耐药率直线上升，临床重症患者中MDR菌定植及混合感染不可忽视。重症患者病情危重复杂，针对高风险耐药菌感染患者，应即刻启动覆盖MDR菌的抗感染治疗。传统“三剑客”在耐药菌治疗中的局限性明确，近年来获批的新药虽陆续投入临床，但各有利弊，临床疗效仍需在真实世界中进一步验证。依拉环素在国内外指南共识中获得推荐，且在真实世界中对CRAB、CRE等耐药菌感染表现出良好的临床疗效和安全性，是临床治疗MDR感染的重要新选择。