脑血管病是严重威胁人类健康的重大疾病之一，血管内治疗自ISAT研究后历经二十余年的革命性发展，从血管造影的普及到血流导向装置、机械取栓支架等革命性器械的问世，从单纯瘤内栓塞到血管重建与组织灌注理念的深度融合，神经介入完成了从“技术可行”到“方案优选”的历史性跨越，极大拓展了脑血管病血管内治疗的边界。

然后，随着临床实践的深入，新问题不断涌现、新器械快速迭代与高级别循证医学证据产出之间的时滞、影像评估标准的尚未统一、围术期管理的个体化困境、介入干预获益边界等仍存在争议。凡此种种，均提示这一领域远未抵达成熟终点。本文基于最新RCT证据，系统梳理血管内治疗领域近几年的焦点问题及未来方向。

急性缺血性卒中（AIS）

1.适应证的持续拓展

（1）大核心梗死：从突破禁区到明确获益

大核心梗死曾是EVT的相对禁忌证。2022—2024年，ANGEL-ASPECT等六大RCT研究相继发表，荟萃分析（ATLAS研究）明确，大核心梗死EVT组90 d功能独立率显著高于药物组，未来探索EVT有效性的梗死体积边界及天花板效应，并通过去骨瓣减压、低温治疗等辅助方法进一步提升其总体疗效。

（2）后循环取栓：证据逐步夯实

BASICS和BEST研究结果中性，但BAOCHE和ATTENTION研究证实基底动脉闭塞取栓可改善预后。VERITAS荟萃分析显示，EVT组预后显著优于药物组，后循环取栓时间窗可延长至24 h，但需警惕更高的再闭塞率和围术期并发症。目前后循环取栓的适应证仍然局限在NIHSS评分≥10分的人群，未来对低NIHSS评分等患者的治疗效果仍需进一步研究。

（3）MeVO取栓：争议与希望

MeVO取栓是当前最具争议最大的焦点领域。DISCOUNT、DISTAL和ESCAPE-MeVO三项RCT均未显示EVT优于最佳药物治疗，有增加sICH的趋势。失败原因可能在于纳入了大量轻型卒中（NIHSS较低）患者。然而，ORIENTAL-MeVO研究发现，对于伴中重度神经缺损的MeVO患者，EVT可显著提升90 d功能独立率显著提高了24 h成功再灌注率且未增加sICH风险17。这一研究为MeVO取栓带来的新的希望。2026年ESOC会议公布的DISTALS研究结果显示，新型支架可更安全地开通MeVO病变，这一结果为未来专用于MeVO病变取栓专用装置的研发提供了新的方向思路。未来MeVO将围绕精准筛选适合取栓的MeVO患者（例如，NIHSS≥6或存在致残性症状）、优化器械和开通策略两大方向展开研究。

（4）轻型卒中和超长时间窗取栓：已现曙光

轻型卒中（NIHSS≤5）合并LVO的患者价值长期悬而未决。2026年ESOC公布的MILD-MT研究首次证实经灌注影像严格筛选（核心梗死≤50 ml，不匹配区≥50 ml）的患者取栓组临床预后显著改善，该研究的成功关键在于严格影像筛选（核心梗死≤50 ml，不匹配区≥50 ml），而非单纯依赖NIHSS评分。未来MOSTE、ENDOLOW等大型试验将进一步验证。

发病时间超过24 h的大血管闭塞患者，从EVT中获益尚未明确。LATE-MT研究结果显示，EVT可明显改善预后，但sICH比例增加。

2.取栓策略的更新

（1）球囊导引导管（BGC）辅助取栓：作用仍需探索

球囊导引导管（BGC）的临床应用正经历着循证证据的更新与技术迭代。而PROTECT-MT研究提示非血流控制下的手术操作时间更短且患者死亡率更低。ProFATE研究证实BGC组新流域栓塞率更低，但临床结局无明显差异。未来将围绕BGC的器械改进和适宜人群的筛选展开进一步研究。

（2）颅内动脉狭窄相关闭塞：取栓后血管成形可能获益

ANGEL-REBOOT研究90 d结果显示，挽救性球扩/支架成形术（BAOS）未能显著改善短期功能结局，且伴随较高出血和血管夹层风险。但最新的1年随访提示BAOS能够显著降低患者残疾程度，并有效降低减少卒中复发风险。这一发现为ICAS-LVO相关AIS治疗策略提供了强有力的循证医学证据。未来ICAS-LVO-MT等研究将提供更多的循证医学证据。

3.围术期策略的精细化

（1）桥接与反桥接

IRIS荟萃分析基于6项RCT得出关键结论，静脉溶栓不应延误EVT，也不宜省略。BRIDGE-TNK研究证实新型溶栓药物TNK桥接治疗优于直接取栓。BEST-BAO证实急性基底动脉闭塞，直接取栓不劣于桥接治疗。

取栓成功后辅助动脉内溶栓旨在改善微循环灌注。CHOICE研究（动脉tPA）结果阳性，但ATTENTION-IA（后循环TNK）、POST-TNK（前循环TNK）、POST-UK（尿激酶）、TECNO（TNK）等均显示阴性。ANGEL-TNK、PEARL、CHOICE2均取得阳性结果。荟萃分析提示，反桥接获益可能局限于术后不完全再通（eTICI 2b/2c级）患者，且药物种类和剂量仍需优化。由于研究的异质性较大，因此该领域尚缺乏统一标准。

（2）血压管理重大更新：从明确成功再通后降压有害到再灌注分层降压

取栓术后如何血压管理是备受关注的话题。ENCHANTED-2/MT、BP-TARGET、OPTIMAI-BP、BEST-Ⅱ等研究证实，血管内取栓再通后强化降压无临床获益，甚至有害，提示单一降压方案不适用于全部临床场景。2026年ESOC会议上公布的HOPE研究根据不同再灌注程度设定不同的血压目标，结果提示，分层血压管理显著改善90 d功能预后且降低出血转化风险。未来ENCHANTED3/MT等研究将为个性化血压管理提供进一步的依据。

（3）围术期替罗非班：时机至关重要

RESCUE BT研究主要终点为中性，事后分析显示取栓前使用替罗非班可提高首次再通率。OPTIMISTIC研究证实术前替罗非班可显著提高“无sICH首次再通”率（65% vs 48%）。ATTRACTION研究显示取栓序贯替罗非班可改善预后。

（4）神经保护与亚低温：从基础到临床

NA-1（奈瑞奈肽）等神经保护剂在ESCAPE-NA1、ESCAPE-NEXT等大型RCT中均未达到主要终点，但荟萃分析显示早期时间窗患者可能获益。亚低温治疗方面，CHILL-ART研究提示EVT联合选择性动脉内低温可显著改善缺血性卒中患者的功能预后且安全性良好，未增加严重不良事件风险。FOCUS研究并未得到阳性结果，提示需要进一步探索低温治疗的适宜人群和灌注时机。神经保护策略的未来在于联合EVT、精准靶向和超早期干预。

其他血管病的EVT进展

1.颈动脉狭窄EVT：无症状颈动脉狭窄的最新进展

无症状颈动脉狭窄的最佳治疗策略始终存在争议。CREST-2研究提示CAS联合强化药物治疗与单纯强化药物治疗均能降低围手术期卒中/死亡/4年内同侧卒中的复合结局风险。虽然CREST-2研究得到了阳性结果，但是，强化药物治疗仍是基石，不宜夸大CAS临床意义。

2.脑膜中动脉栓塞：硬膜下血肿新策略

MAGIC-MT、EMBOLISE、STEM和MEMBRANE一致证实，非急性硬膜下血肿（SDH）患者接受MMA栓塞术后，血肿复发/进展、再手术率显著下降。MMAE已成为SDH治疗的重要辅助手段，目前正在进行急性创伤性硬膜外血肿的干预研究。

3.颅内动脉狭窄的介入治疗：在探索中不断前行

CASSIS未证实血管成形术疗效，BASIS研究则证实EVT优于强化内科药物治疗sICAS的RCT研究，为临床治疗注入了信心。NOVA和DR.BEYOND研究结果进一步证实了药物涂层器械和传统支架相比，在预防再狭窄和降低缺血时间复发风险上的优势。未来ICAS-MT等研究颅内动脉狭窄治疗将探索高危人群边界、围术期并发症管理等重要问题。ICAS-MT等研究将为此提供更多依据。

总结及未来展望

脑血管病血管内治疗已进入一个多元化、精准化的新时代。AIS取栓治疗适应证和时间窗持续优化拓展；静脉系统疾病、创伤性脑血管病不断突破传统血管内治疗的边缘地带；脑机接口等前沿方向的探索为神经介入开辟了全新的想象空间。与此同时，高质量随机对照试验持续夯实循证基石，人工智能辅助决策与腔内影像技术的快速发展，正在将个体精准化治疗从愿景推向落地。