中山大学孙逸仙纪念医院 唐亚梅教授

既往，急性缺血性卒中的治疗原则强调“时间就是大脑”。然而近年大量研究逐渐表明，单纯以“发病时间窗”作为再灌注治疗决策依据已难以满足临床需求，治疗策略正在从“时间驱动”向“组织驱动”转变，并迈向“精准再灌注优化”新阶段。在此背景下，团队正在开展的PEARL系列研究针对再灌注治疗中的关键问题，旨在系统构建更加精准的卒中治疗策略体系。

从溶栓治疗的发展历程来看，ECASS III试验将静脉溶栓的标准时间窗确立为4.5 h内。然而，大量患者因发病时间不明或超窗而被排除在外。随着WAKE-UP、EXTEND等研究提出“影像学组织窗”理念，强调基于可挽救脑组织而非单纯时间作为治疗依据，使溶栓治疗窗口扩展至9~24 h甚至更晚阶段。

近年的TRACE-III、HOPE、OPTION等研究进一步推动了晚窗溶栓的发展，证明在严格影像筛选下，4.5~24 h内静脉溶栓仍可能获益。然而，这一策略高度依赖CTP或MRI等高级影像技术，存在治疗延迟且在资源受限地区存在推广障碍。基于此，PEARL-SIMPLIFIED研究聚焦于非增强CT指导下4.5~24 h溶栓治疗策略，旨在探索在简化影像选择条件下扩大治疗窗口的可行性，试图打破对高级影像的依赖，实现更广泛患者覆盖。

除“时间拓展”外，再灌注策略的另一个关键维度是治疗“时序优化”。既往关于“桥接治疗”与“直接取栓”的多项研究结果并不一致。DIRECT-MT、SKIP、SWIFT-DIRECT等试验在传统阿替普酶时代未能形成一致结论。进入替奈普酶时代，BRIDGE-TNK研究证明，在发病4.5 h内，大血管闭塞患者采用替奈普酶桥接取栓优于单纯机械取栓。然而，在4.5~24 h晚窗中，TNK-PLUS与ATTENTION-LATE均未显示明确获益，提示晚窗桥接治疗仍存在不确定性，需要进一步研究。

优化再灌注治疗的另一个方向是改善微循环障碍所致的“无复流”现象。近年来，研究开始将目光从单纯的“大血管开通”拓展至“微循环修复”。CHOICE研究首次提出在取栓基础上联合动脉内溶栓可改善功能预后，随后ANGEL-TNK、PEARL、CHOICE2研究进一步在多中心随机试验中验证了这一策略，提示在实现宏观再通后，微循环仍存在可干预空间。荟萃分析提示，动脉内溶栓治疗效应存在明显分层，在eTICI 2b50/67这一“部分再通”人群中，动脉内溶栓获益更为明显。此外，相较于阿替普酶，替奈普酶在改善功能结局方面表现更优。因此，PEARL-TNK研究进一步聚焦动脉内替奈普酶溶栓对“部分再通”人群的临床价值。

对于更远端血管层级，如中远端血管闭塞，ESCAPE-MeVO、DISTAL等取栓研究未能证明获益，但近期ORIENTAL-MeVO研究提示在特定人群中仍可能存在治疗窗口。对此，PEARL-MeVO研究针对中远端血管闭塞的再灌注优化，正在探索联合动脉溶栓治疗策略的疗效。