急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床最常见的胃肠道疾病之一，发病率以每年2%～5%的速度持续攀升。在美国，每年有近30万人因AP入院，医疗费用超过25亿美元；全球年发病率为33～73例/10万，死亡率为1～60例/10万。尽管随着诊疗手段的进步，AP的死亡率已呈逐渐下降趋势，但每年仍有5000～9000例死亡报告。如何进一步提高重症急性胰腺炎（SAP）的救治成功率，依然是临床面临的严峻挑战。

2025年7月，国际胰腺病学会（IAP）联合美国胰腺学会、欧洲胰腺俱乐部、印度胰腺俱乐部及日本胰腺学会等学术组织，共同发布了《2025年国际胰腺病学会急性胰腺炎修订指南》。这是继2013年版指南之后时隔12年的全面修订。新版指南汇聚了90余位国际专家的智慧，基于GRADE方法学框架，涵盖18个领域、96个临床问题，几乎覆盖了AP诊治的全流程——从病因诊断到远期随访。值得一提的是，与2013版相比，2025版指南引用的文献数量增长了4倍以上，充分反映了过去十年间高质量循证证据的爆发式增长。

新版指南首次纳入了妊娠期AP、创伤性AP、代谢相关AP等特殊类型的诊疗规范，并创新性地引入了“良好实践声明”——针对那些与干预策略无直接关系、或虽认定干预有益但缺乏充分直接证据的临床场景提供指导。此外，指南在部分问题后提供了患者观点与建议，强调医患沟通、心理支持与生活质量管理。本文将从10个核心维度为大家解读本次指南的更新亮点。

一、诊断与病因：经典框架延续，影像策略精细化

2025版指南在AP的诊断标准上未做修订，完全继承了2013年确立的经典框架——满足以下三项中的任意两项即可确诊：（1）特征性的急性、持续性上腹痛；（2）血清脂肪酶或淀粉酶超过正常值上限的3倍；（3）影像学检查显示典型的胰腺/胰周炎症或坏死征象。

指南突出强调病史询问和相关检查的必要性，要求及时明确病因（胆源性、高甘油三酯血症、酒精性等），建议常规检测肝功能、血钙、甘油三酯及腹部超声。诊断时需注意其他疾病也可能引起淀粉酶或脂肪酶升高，一旦确诊AP即无需连续监测胰酶。

在病因诊断方面，指南提出了规范化路径：出院后复查超声→若无明确病因则行EUS→若无明确病因则行MRI/MRCP（强烈推荐，中等质量证据）；对于≥50岁患者，建议加做腹部增强CT及EUS以排除胰腺恶性肿瘤；对于反复发作的AP，推荐基因检测排查遗传性病因。

值得特别关注的是，指南在影像学检查方面进行了重要澄清。虽然明确承认增强CT在评估胰腺坏死和并发症方面具有重要价值，但反对将其作为常规或早期检查手段。指南强烈推荐将腹部超声作为入院初诊的首选影像学检查——既可排查胆源性病因，也可初步观察胰腺情况。不建议在发病48小时内常规行CT检查，仅用于“诊断不明、保守治疗无效、病情恶化”者。指南提出的“延迟增强CT”策略尤为关键：患者在起病后72～96小时，若临床状况恶化或诊断仍存疑问时，方可行增强CT或MRI评估局部并发症。

在严重程度预测方面，指南明确入院时及发病后48小时内的全身炎症反应综合征（SIRS），可结合CRP、IL-6升高来预测SAP。持续性SIRS是早期评估的基石，指南提出了“SIRS+IL-6或CRP双轨预测模型”。

二、液体复苏：从“大剂量快补”到“适度精准”

液体复苏是AP早期治疗的基石。本次指南最引人注目的更新之一，便是液体复苏理念的根本性转变——从传统的“大剂量快速补液”转向“适度精准”的目标导向性复苏。

这一转变的核心证据来自WATERFALL试验。该多中心随机对照试验证实，相比于适度补液，积极补液虽未改善疗效，却显著增加了液体超负荷的风险。基于此，指南推荐首选乳酸林格氏液，采用1.5 ml/（kg·h）的适度输液速率；若患者就诊时存在血容量不足或低血压，可考虑快速补液。核心在于避免因过度复苏导致的继发性损伤——液体超负荷和腹腔间隔室综合征（ACS）风险。

指南建立了可量化、多维度的监测体系：复苏目标为平均动脉压65～85 mmHg、尿量≥0.5 ml/（kg·h）、BUN＜20 mg/dL、HCT＜44%。在监测技术方面，指南强调无创化，优先推荐使用床旁超声（如下腔静脉直径变异度、肺部B超评估）来动态评估容量状态，以减少有创监测的应用。BUN变化也被确认为AP预后的预测因子。

三、疼痛管理：阶梯化镇痛

指南推荐使用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分量表（NRS）评估腹痛，VAS/NRS≥4分即可使用镇痛药。在药物选择上，提出了“阶梯镇痛”策略：一线使用对乙酰氨基酚或NSAIDs→阿片类→区域阻滞。重度疼痛者可优先使用阿片类药物，但需注意其可能导致呼吸抑制、镇静、肠功能障碍、成瘾等不良反应。COX-2抑制剂（如帕雷昔布、塞来昔布）不仅能缓解腹痛，还可降低SAP发生率。指南特别强调关注患者的主观描述和药物不良反应。

四、营养管理：从“禁食让胰腺休息”到“早期肠内营养”

营养管理是本次指南更新最为彻底的领域之一。2025版指南彻底颠覆了传统的“禁食让胰腺休息”观念。轻中度AP患者，一旦腹痛减轻、恢复食欲且无呕吐，应在24小时内启动低脂固体饮食。对于无法耐受口服的患者，指南设定了“发病72小时内启动肠内营养”的强制时间节点。

在喂养途径上，指南明确鼻胃管与鼻空肠管在喂养安全性、耐受性及临床预后方面无显著差异，简化了临床操作的选择难度。制剂方面，常规的聚合物配方肠内营养制剂即可满足需求。肠外营养被严格限定为肠内营养禁忌或经最大努力仍无法达到能量需求目标时的补救措施，且建议延迟至病程第2周后再考虑启用。2025版指南在营养领域共提出6条推荐，其中5条为强推荐，证据等级中3条为高质量、3条为中等质量。

五、抗生素使用：从“经验预防”到“精准靶向”

2025版指南旨在遏制抗生素滥用。指南明确抗生素的使用指征仅为：（1）确诊的胰腺外感染（如胆管炎、肺炎、导管相关血流感染等）；（2）增强CT显示胰腺或胰周坏死病灶内存在“气泡征”（确诊感染性胰腺坏死，IPN），或临床高度怀疑IPN；（3）体液微生物学培养阳性是金标准。核心强调：单独的CRP、白细胞计数或PCT升高，不能作为启动抗生素治疗的依据。

指南明确不推荐以下做法（证据等级高）：预防性使用抗生素（强推荐）、使用益生菌（强推荐）、选择性肠道去污（有条件推荐）。

六、胆源性AP的ERCP干预：时机放宽，指征更严

对于胆源性AP（ABP）伴有急性胆管炎的患者，ERCP/内镜乳头括约肌切开术（ES）的干预时机从既往的24小时内放宽至72小时内。新增指征：伴有胆囊结石但同次住院无法行胆囊切除术者，可行ERCP/ES。明确禁止指征：无急性胆管炎的ABP（无论轻症/重症），均不推荐ERCP/ES。对于无胆管炎但影像学发现胆总管结石者，可择期行ERCP。总体而言，ERCP干预时机有所放宽，但指征更加严格。

七、坏死性AP的管理：“保守为先、延迟干预、升阶梯微创”

坏死性AP的临床管理是本指南更新的重中之重，核心策略可概括为“保守为先、延迟干预、升阶梯微创”。

无菌性坏死强烈推荐初始保守治疗。疑似IPN者，早期采取保守治疗（营养支持+广谱抗生素），干预尽量延迟至4周后（待囊壁形成、坏死液化）。IPN的诊断，新版指南不推荐常规进行细针穿刺（FNA）（强烈推荐，低质量证据），临床实践中应基于临床、血清学和放射学的综合结果进行判断。

干预指征包括：IPN伴临床恶化；有症状的无菌性包裹性坏死（WON）；胰腺出血、肠系膜缺血等少见情况。清创指征为：抗生素+引流后仍持续发热或脓毒症。干预顺序遵循“升阶梯”策略：经皮引流/内镜透壁引流→经皮腹膜后/内镜下坏死清创术。开腹手术仅用于大面积实性坏死或肠瘘等腹腔并发症——国内微创技术成熟，多数患者已无需开腹。腔内金属支架（LAMS）优于多个塑料支架（DPPS）。这些原则为临床在早期支持、感染控制、介入时机及干预路径方面提供了核心指导。

八、非感染性并发症处理

指南首次系统阐述了AP相关并发症的处理规范：

·IAH/ACS：SAP患者应常规测量腹内压，＞12 mmHg时每4～6小时监测一次；治疗首选经皮引流腹腔积液、镇痛、胃肠减压，避免液体正平衡；非手术治疗无效方可考虑手术减压。

·假性动脉瘤与出血：首选介入血管内栓塞，失败后再考虑经皮栓塞或手术。

·静脉血栓：孤立性脾静脉血栓不推荐抗凝，门静脉/肠系膜静脉广泛血栓可考虑抗凝。

·肠瘘：上消化道瘘多可自行闭合，结肠瘘需积极控制感染，必要时外科干预。

·胰管中断综合征（DPDS）：新版指南首次明确提出坏死性AP患者可能出现DPDS，需针对性处理以降低病死率。

九、特殊类型AP：首次系统规范

2025版指南首次系统规范了多种特殊类型AP的诊疗：

·儿童AP：诊断标准同成人，病因复杂（胆石症、病毒感染、遗传等），首选腹部超声，治疗同成人。

·甲状旁腺功能亢进相关AP：血钙升高需警惕，确诊靠甲状旁腺激素检测，先降钙，缓解后治疗原发病。

·高甘油三酯血症性AP（HTGP）：胰岛素为一线降脂药（无论是否合并糖尿病），无出血/肾衰可短期联用低分子肝素；血浆置换仅作为二线（用于持续器官衰竭+高TG）；出院后TG需控制在＜5.6 mmol/L。

·ERCP术后胰腺炎（PEP）：围术期用乳酸林格液，高/中风险患者预防性使用直肠NSAIDs，高风险者加放胰管支架。

·创伤性AP：血流动力学稳定者首选增强CT，不稳定者紧急手术；1～2级损伤保守治疗，3级及以上早期手术，稳定者可内镜干预。

·妊娠期AP：首选腹部超声，治疗同非妊娠期但需兼顾母婴安全；ABP孕妇在孕2～3期尽早行胆囊切除术；多学科管理可降低胎儿死亡率。

十、出院与随访：规范化全程管理

出院标准明确为：可耐受口服饮食、炎症指标改善、无发热、无需阿片类镇痛。

在复发预防方面：胆源性AP轻症患者应在首次住院期间尽早行胆囊切除术；重症患者尤其是伴有坏死性AP和胰周积液者，应推迟胆囊切除术直至积液基本消退。HTGP患者需长期应用降脂药以降低复发率。共性预防措施包括戒酒、戒烟及去除可治疗的病因。

在随访管理方面，指南建议AP患者出院后应定期随访，AP恢复后3～6个月开始，每年随访1次。胰腺功能筛查包括每年检测血糖、HbA1c；存在脂肪泻临床症状或粪弹性蛋白酶＜100 μg/g时，可采用胰酶替代治疗（PERT）。同时需关注患者腹痛、镇痛药使用情况，提供心理支持，改善生活质量。

小结与展望

2025版IAP急性胰腺炎指南基于过去十年间大量高质量的循证证据进行了全面更新。从诊断标准的精准化、严重程度的早期预测、个体化的液体复苏、早期肠内营养的积极推行，到感染性坏死的阶梯式微创治疗，再到特殊人群的系统化管理——这一系列更新为全球AP的诊疗提供了更加科学、精细化的管理框架。

临床医师在参考应用指南时，应充分理解其证据强度与适用范围，结合患者具体情况和所在医疗机构的资源条件进行个体化决策。未来，我们应聚焦SIRS的靶向调控、器官功能支持以及SAP的救治，开展高质量的基础与临床研究，全面提升AP的诊疗水平。

苏州大学附属第一医院  陈卫昌教授

苏州大学附属第一医院消化内科主任医师，教授, 博士生导师