脐带血干细胞移植（UCBT）作为异基因造血干细胞移植的重要来源之一，凭借其独特的免疫学特性和较低的移植物抗宿主病（GVHD）发生率，在全球范围内受到持续关注。基于此，福建医科大学附属协和医院李乃农教授就“脐带血干细胞移植治疗恶性血液病的若干问题”展开分享，以期对临床有所帮助。

一、脐带血移植的独特优势：GVHD与GVL的天然分离

异基因移植的根本矛盾在于移植物抗白血病效应（GVL）与GVHD的难以分离。早在1988年，世界首例脐带血移植在法国成功完成，患者至今健康存活，证明了该来源干细胞的长期疗效。然而，与单倍体移植或非血缘全相合移植相比，UCBT是否具备更好的GVHD/GVL分离效应？多项国际研究数据对此给出了肯定答案：

欧洲大样本比较研究显示，UCBT的慢性GVHD及复发率均低于单倍体移植，无白血病生存呈优势趋势。国内莫晓东教授等1:3匹配研究亦表明，UCBT广泛性慢性GVHD发生率仅2.7%，远低于单倍体组的21.6%，且2年无病生存期无显著差异。进一步与非血缘全相合移植对比，UCBT慢性GVHD更低，复发率相当，总生存期无差异，且在MRD阳性亚组中，UCBT疗效甚至优于非血缘全相合及1个位点不合移植。

综上可见，GVHD与GVL在脐血中天然趋向分离，这是脐血作为干细胞来源最突出的免疫学优势。

二、预处理方案：清髓性移植是脐血疗效的保障

预处理强度是影响UCBT预后的第二个关键问题。日本UCBT登记库数据显示，对于脐血移植，移植预处理强度评分（TCI）≥4.5的清髓性方案与更好的无病生存期及粒细胞植入率显著相关。在急性随性白血病未缓解状态下，UCBT若采用清髓预处理，其疗效优于单倍体移植；而在非清髓条件下，UCBT效果不彰。此外，MRD阳性患者中，清髓性UCBT的预后最佳。

因此，临床实践中应坚持清髓性预处理，TCI≥4.5是脐血移植成功的关键前提之一。

三、植入综合征的防治：从被动应对到主动干预

植入综合征（ES）是UCBT的特殊并发症，发生率高达80%左右，其中重度（Ⅲ度）ES病死率接近90%。孙自敏院长团队的研究已明确ES的危险分层，并提出IL-6受体单抗等解救方案。

基于此，可采取主动预防策略。一是激素早期干预，从移植后第7天起，予地塞米松2 mg/d，连用2周后快速减量，覆盖80%可能发生ES的患者。二是联合低剂量环磷酰胺，借鉴巴尔的摩方案，在移植后第3、4天给予小剂量环磷酰胺（成人100 mg，儿童50 mg），既控制GVHD，又不增加复发风险。主动覆盖高风险窗期的策略，可显著降低重度ES向急性GVHD转化的比例。

四、单中心十年实践：ATG剔除与方案优化

团队自2013年起开展UCBT，初期采用含低剂量ATG（5mg/kg）的改良北京方案。初期67例患者显示，Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD仅6.7%，广泛性慢性GVHD仅2.2%，但非复发死亡率（NRM）偏高。

随后，团队剔除ATG，完成100余例无ATG方案。对比显示，剔除ATG后，Ⅱ~Ⅳ度aGVHD略有升高（仍＜10%），但NRM从约25%降至约20%；复发率无显著增加，总生存期呈现改善趋势。在非CR期移植亚组中，无ATG方案获益更明显。

ATG虽然降低了GVHD，但可能损害免疫重建、增加感染与NRM，在脐血移植中，ATG并非必需，甚至可能弊大于利。

此外，对于年龄≥50岁或心肺功能欠佳者，团队将环磷酰胺替换为美法仑，采用“氟达拉滨+白消安+美法仑”三药方案（TCI约5.0），有效降低了心脏毒性。

五、未来展望

脐血扩增技术与DSA抗体清除策略是突破“成人体重受限”与“植入失败”两大瓶颈的关键方向：

扩增技术方面，国外已有Omidubicel等产品，可缩短粒细胞植入时间至12天左右；DSA阳性处理方面，借鉴CD19/CD3双抗或BCMA CAR-T清除浆细胞的经验，可尝试术前清除DSA，实现“人人有脐血可用”的愿景。

随着扩增和免疫清除技术的成熟，脐血移植有望成为覆盖绝大多数患者的普适性选择，相关转化研究正在积极推进中，期待早日落地临床。

专家简介

福建医科大学附属协和医院  李乃农教授

主任医师、教授、博士生导师。福建省血液病研究所副所长、血液科主任、造血干细胞移植中心主任。

任中华医学会血液学分会造血干细胞移植应用学组委员，中国妇幼保健协会脐带血应用专业委员会常务委员，福建省医学会器官移植分会副主任委员，福建省医学会血液病学分会常委，福建省医学会血液病学分会造血干细胞移植学组组长。主持国家自然科学基金、省部级科研课题多项，研究成果发布在Blood、PNAS等国内外杂志上