国家神经系统疾病临床研究中心 首都医科大学附属北京天坛医院

赵继宗院士

脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，每5位死亡者中至少有1位死于脑卒中。出血性脑卒中年龄标化发病率呈下降趋势，约等于56/10万，年龄标化死亡率65.1/10万，提示发病后的救治难度和致死风险依然严峻。出血性脑卒中原因包括高血压脑出血、动脉瘤破裂，脑血管畸形、脑淀粉样血管病以及硬脑膜动静脉瘘等，其中以高血压脑出血最常见。

2001—2005年国家“十一五”期间，北京天坛医院主持科技部重点项目，组织国内覆盖全国三分之二地区、135家医院参加多中心随机对照研究，纳入2464例高血压脑出血患者，男:女=1.8:1，年龄：45～70岁（平均61岁），对比研究传统开颅（639例）、显微手术（409例）和钻孔引流（1416例）三种手术死亡率和性价比。其中显微手术死亡率最低（1个月19.3%，3个月21.1%），3个月Barthel Score优于另外2组。

21世纪神经外科进入微创神经外科阶段，功能磁共振影像、神经导航和神经内镜等新兴技术提升脑出血手术的效率与安全性。2023年AANS年会发布ENRICH（Early MiNimally-invasive Removal of ICH）研究结果。该前瞻随机研究由全美37家卒中中心开展，以评估经脑沟神经纤维束旁手术（MIPS）联合标准药物与单纯标准药物治疗预后效果，手术组30 d死亡率及严重不良事件发生率低于对照组，180 d UWmRS平均评分优势明显。2025年SWITCH研究，对比深部ICH单纯减压性颅骨切除术（不清除血肿）与单独最佳药物治疗效果，184例幕上深部脑出血，出血部位分为三类：基底节、基底节合并内囊后肢、基底节合并内囊后肢及丘脑受累等幕上深部脑出血高危患者单纯去骨瓣减压获益。2025年华西医院游潮团队联合复旦类脑智能科学与技术研究院宋莉莉团队主持INTERACT3二次分析结果，纳入包括中国82家中心5772例脑出血，其中血肿清除术1411例（72.6%显微开颅术，27.4%含内镜、抽吸±溶栓微创手术），血肿清除术可降低幕上血肿≥30 ml患者重残和死亡风险。

《中国脑血管病临床管理指南》推荐意见：病情恶化幕上血肿患者，可考虑血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据）。昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术可能降低患者死亡率（Ⅱa类推荐，C级证据）。幕下（小脑或脑干）脑出血、脑干受压伴或不伴梗阻性脑积水或神经功能障碍加重的患者，推荐立即急诊行开颅血肿清除术，联合或不联合脑室外引流术以降低患者死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据）。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。

当前，脑出血外科治疗仍面临以下挑战。

1.开颅血肿清除手术适应证证据不足

（1）传统开颅血肿清除术研究（STICH试验）显示其并未显著改善整体预后，导致临床对手术存在争议。

（2）近期研究（ENRICH）提示特定群体（幕上脑叶出血30～80 ml）微创手术可改善预后，但深部出血（基底节、丘脑）及脑干出血手术指征缺乏统一标准，易导致过度干预或干预不足。

2.手术时机难以精准把握

（1）过早手术可能因止血不彻底增加再出血风险，过晚手术则无法有效减轻血肿周围水肿。

（2）术前影像难以完全预测迟发性血肿，难以确定最佳干预时间。

3.手术操作存在风险

（1）清除脑干、丘脑等脑深部血肿时易损伤神经纤维束，导致术后瘫痪、昏迷加重甚至死亡。

（2）缺乏神经内镜、立体定向穿刺、入路选择等微创技术统一标准规范。

（3）术后血压波动、凝血功能异常易引发再出血。

4.围手术期综合管理复杂 

（1）防止再出血（需降压）与维持脑灌注（需一定血压）间安全窗狭窄，强化降压的时机和目标值尚无共识。

（2）抗凝逆转紧迫性：如果患者术前合并口服抗凝药使用，需在极短时间内（如60 min内）完成逆转治疗；术后重启抗凝预防缺血性卒中的时机具有挑战。

（3）术后易并发肺部感染、消化道应激性溃疡、癫痫及深静脉血栓，严重影响预后。

5.医疗资源与急救体系不均

（1）急救绿色通道不完善。相比缺血性卒中，出血性卒中缺乏从患病到手术时间的质量控制指标。

（2）高精尖微创设备（手术机器人、神经导航）基层医院难以普及，导致城乡救治水平差距大。

总之，当前脑出血外科治疗的挑战，已从单纯的技术突破转向精准筛选获益人群、优化手术时机、规范微创流程，以及构建一体化急救管理体系等方面。