彻底告别阿片镇痛？减重手术无阿片围术期管理新证据与超重度肥胖个案实践
阿片类药物是围术期镇痛的传统核心药物，但对于接受减重手术的肥胖患者而言，其相关不良反应｛包括呼吸抑制、术后恶心呕吐（PONV）以及术后持续使用风险｝尤为突出，直接影响患者术后康复质量与安全。近年来，无阿片化麻醉（OFA）逐渐成为该领域的研究热点。减重手术加速康复（ERAS）指南明确推荐采用阿片节俭及无阿片镇痛策略以促进术后恢复。现有研究表明，OFA可减少术后不良反应，且镇痛效果与阿片类药物相近；但相关结论尚不统一，且既往研究多局限于术中阶段，缺乏术中和术后全程无阿片干预、长期预后的数据，阿片类药物依旧是临床主流选择。
经皮神经电刺激（TENS）可用于多种术式（包括腹腔镜手术）的术后急性疼痛干预，具有镇痛和阿片节约效应的双重效果。将OFA与术后TENS联合应用，理论上可进一步改善患者术后结局，并减少围术期阿片需求。为验证这一假设，研究团队对比全程无阿片管理和传统阿片方案在腹腔镜减重手术后的镇痛效果和恢复情况，旨在探讨：“无阿片围术期管理路径”能否在减少阿片类药物用量的同时，维持良好的镇痛效果与术后恢复质量？
研究方法
这是一项多中心、非盲随机对照试验，于2019年5月至2023年11月在瑞典两所大学医院开展，共纳入110例接受腹腔镜减重手术的成年患者。
分组与干预
•干预组（n=55）：术中实施OFA（右美托咪定+艾司氯胺酮+利多卡因）；术后患者到达PACU后，优先采用高频高强度TENS镇痛，同时继续低剂量输注右美托咪定（0.2 μg•kg-1•h-1）以维持无阿片镇痛；若TENS效果不充分，再给予阿片类药物补救。
•对照组（n=55）：采用常规阿片基础麻醉和术后镇痛管理。
两组均统一使用对乙酰氨基酚、帕瑞昔布等基础非阿片镇痛药物。
观察结局
•主要结局：PACU入室至离室期间患者疼痛评分（NRS）变化。
•次要结局：各时间点疼痛评分、住院期间阿片类药物总消耗量、术后恢复质量（PQRS）、阿片类药物补救镇痛使用率、PACU停留时长、不良事件等，随访长达术后3个月。
图1 术中麻醉、术后镇痛药物方案
表1 排除标准
图2 研究流程图
研究结果
1.镇痛效果：无阿片方案镇痛效果非劣于传统阿片类药物
从PACU入室至离室，两组NRS变化无显著差异（3.20 vs. 3.15，MD 0.04，95%CI -1.00至1.08，P=0.97），非劣效性成立。术后24 h、72 h及3个月疼痛评分，两组均无统计学差异，提示OFA联合TENS的镇痛效果不劣于传统阿片方案。
2.阿片节约作用显著，但现阶段无法实现完全“零阿片”
无论PACU阶段还是整个住院周期，干预组阿片类药物消耗量均显著低于对照组：
•PACU内：干预组6.08 mg vs. 对照组51.1 mg（吗啡当量），减少近90%（MD -45.0 mg，95%CI -50.1至-39.8，P<0.0001）。
•整个住院期间：干预组仍显著低于对照组。
需阿片类药物补救的患者比例：干预组仅36%（20/55），对照组高达90%（50/55）。
值得注意的是，仍有超过1/3的干预组患者需要阿片类药物补救，提示“去阿片”在现阶段尚难实现“零阿片”。
3.术后恢复质量组间无明显差异
总恢复率：术后3个月，干预组72.3% vs. 对照组74.5%（P=1.00），两组无统计学差异，其余时间点亦均无显著差异。
伤害感受：干预组在术后14天的PQRS伤害感受恢复率高于对照组（P=0.030），但细分后疼痛（P=0.17）与PONV（P=0.61）均无显著差异。
满意度：在术后早期，显著更多的对照组参与者对麻醉护理表示满意，并且在术后2周报告日常生活未受影响。
4.方案安全性可靠，不延长苏醒及PACU转运时间
干预组未发生严重不良事件，对照组发生1例不良事件（1例参与者在术后第一天因发烧前往急诊室，但未经治疗即恢复）和1例严重不良事件（涉及胃吻合口术后出血，需要再次手术和延长住院治疗；该患者最终恢复），均与OFA无关。
两组PACU停留时间无差异（P=0.63），提示无阿片管理并未延迟患者苏醒与转运。
研究局限性
1.开放标签非盲设计，存在实施偏倚：TENS治疗无法实现双盲，知晓分配的治疗可能引入实施偏倚，干预组参与者可能因遵循无阿片方案而避免使用术后阿片类药物，尽管有补救镇痛可用。
2.疼痛达标界值与当前临床标准不符：本研究设定NRS＜3分为充分镇痛，目前临床PACU通用转出标准为NRS＜4；患者出院判断还受床位、主观诉求、临床医师判断等多重因素干扰，这可能解释了两组转出时NRS>3的患者比例均较高。
3.随访存在失访偏倚：14.5%受试者未完成3个月远期随访，可能对长期恢复相关次要结局造成一定数据偏差；但研究基线资料两组均衡可比，可一定程度抵消该缺陷。
4.入组周期受疫情干扰：2021–2022年新冠疫情造成医院减重手术量锐减，受试者招募周期大幅延长，手术流程、围术期管理或存在阶段性波动，对数据稳定性存在潜在影响。
研究结论
研究表明，无阿片围术期管理路径（OFA+TENS）在减重手术中可实现与传统阿片方案相当的术后镇痛效果和恢复质量，同时显著减少围术期阿片类药物的使用。这意味着术中和术后的全程无阿片类管理路径在减重手术中是可行且安全的，为阿片高风险患者提供了一种有效的新选择。
个案病例
现有证据显示，BMI＞40 kg/m2超重度肥胖患者对阿片类药物镇静高度敏感，更易发生呼吸抑制、苏醒延迟；同时阿片类药物诱发恶心呕吐、肠麻痹、胃扩张等胃肠并发症风险显著升高，严重影响术后恢复效果。本病例报告为发表于J Med Case Rep的西班牙临床个案，1例BMI 99kg/m2女性患者行胃旁路手术，全程采用OFAA方案管理。
病例资料
患者女性，45 岁，ASA Ⅲ 级，体重260 kg，身高162 cm，BMI 99 kg/m2，合并肥胖低通气综合征（皮克威克综合征）、慢性心力衰竭，拟行腹腔镜胃旁路手术。术前仅予低分子肝素抗凝预防血栓，同时口服维生素。
麻醉方案：无阿片类药物全静脉麻醉
手动输注丙泊酚、1%利多卡因、1 mg/ml氯胺酮、2 μg/ml右美托咪定；给药剂量按校正体重计算，罗库溴铵剂量依据理想体重计算，具体方案如下。
表1 无阿片类药物麻醉/镇痛方案所用麻醉药物及镇痛药物剂量
超声引导建立外周静脉通路；持续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、超大袖带无创血压、双频谱指数（BIS）、体温，TOFF-Cuff监测仪动态评估神经肌肉阻滞，依据四个成串刺激（TOF）结果每35~40 min追加肌松剂，维持深度肌松。
呼吸机参数设置：潮气量8 ml/kg，呼吸频率15~18次/min，维持呼气末二氧化碳32~36 mmHg，呼气末正压8 cmH2O，吸入氧浓度0.6。
围术期多模式镇痛方案
给予对乙酰氨基酚（1 g）、地塞米松（8 mg）、安乃近（2 g）、右酮洛芬（50 mg），并输注硫酸镁｛先给予40 mg/kg负荷剂量，随后按理想体重计算以7 mg/（kg•h）的速率持续输注｝；同时给予泮托拉唑（40 mg）抑酸；静脉予昂丹司琼8 mg预防术中恶心呕吐。手术结束后，按实际体重计算给予4 mg/kg的舒更葡糖拮抗肌松，待TOF比值T4/T1=1，确认阻滞完全逆转。
拔管标准
患者意识清楚、可遵指令动作；TOF比值T4/T1=1；血氧饱和度＞95%、吸入氧浓度＜0.4、PEEP＜8 cmH2O；分钟通气量＜16 L/min，潮气量＞4 ml/kg，呼吸频率＜25次/min；RSBI＜105次/（min•L）；吸气压力＞20 mmHg；氧合指数＞200；死腔/潮气量比值≤0.6。
患者取半卧位在手术室拔管，术后转入ICU监护。
术后镇痛管理
术后持续使用右酮洛芬、安乃近、对乙酰氨基酚行多模式镇痛，同时执行本院 OFAA方案：利多卡因0.5 mg/（kg•h）、氯胺酮0.05 mg/（kg•h）、右美托咪定0.03 μg/（kg•h）持续静脉输注，该方案维持48 h。
术后随访结局
ICU监护期间，患者经鼻导管吸氧2 L/min，血氧饱和度稳定95%~96%；VAS疼痛评分均＜3分，全程无需阿片类药物补救镇痛；未出现PONV、肠麻痹、胃扩张。术后12 h即可耐受经口进食。ICU监护48 h后转入普通病房，住院全程无心脏、呼吸、感染相关并发症，平均VAS疼痛评分2~3分，术后第11天顺利出院。
小结
瑞典多中心RCT研究表明：OFA联合TENS适用于普通腹腔镜减重手术患者，可显著减少阿片类药物用量，镇痛与恢复效果与传统方案等效，但无法完全杜绝补救阿片类药物，难以实现“零阿片”。
BMI 99 kg/m2超重度肥胖病例，是该方案在特殊高危人群中的拓展应用。该患者采用（丙泊酚+利多卡因+氯胺酮+右美托咪定）无阿片类药物麻醉/镇痛方案，全程实现零阿片管理，未出现阿片类药物相关不良反应。
综上，现阶段临床无法“彻底告别阿片镇痛”，但两项研究分别从大样本循证、超重度肥胖高危个案层面，为减重手术分层无阿片围术期管理提供循证依据与实操参考。
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