2026年医保飞检，风向彻底变了。

过去，医保检查的核心是：收多了没有？收错了没有？ 至于这个针灸是谁扎的、这个推拿是谁按的、这个人有没有证——只要账对得上，往往睁一眼闭一眼。

2026年新版《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式落地后，这一切彻底翻篇。人员资质、执业范围、岗证匹配，已经成为比收费违规更致命的“高罚区”。一句话先记住：2026年医保飞检，查中医机构，第一眼看人，第二眼才看账。

今天，我们就来聊聊——中医人员资质违规，究竟罚的是什么？哪些人最容易踩雷？怎么避？

风向变了：医保不再只看“钱”，开始死磕“人”

2026年5月14日，全国医保基金飞行检查正式启动。5月13日，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》，提出“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。紧接着，国家卫健委、国家医保局、国家中医药局等14部门联合发布《2026年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，要求严厉打击非法行医和借保健养生名义非法开展中医诊疗行为。国家中医药管理局等十部门也联合启动了为期一年的中医医疗违法违规行为专项治理。

这一系列动作释放出清晰信号——中医领域的人员资质问题，已被列入2026年监管的“头号靶心” 。

新规带来的四个变化，条条带电：

1.定性升级——超范围、无资质、人证不符，不再是“管理瑕疵”，而是直接定性为欺诈骗保，没有容错空间。

2.五维对账——飞检查中医，实行“机构资质 + 人员资质 + 执业范围 + 操作项目 + 医保结算”五维对账，任何一环不匹配，立刻亮红灯。

3.结算断流——什么资质干什么活，跨类别、超权限操作，医保一分钱都不给结算。

4.追责到人——批量违规，不仅罚机构，还追操作人、经办人、科室负责人，严重的行刑衔接。

哪些人最容易踩雷？6类高频违规人群

医保飞检重点盯防6类从业人员，只要独立开展针灸、艾灸、推拿、拔罐、刮痧、中药外敷、穴位治疗、正骨等治疗性中医项目，并进行医保结算，一律定性严重违规、欺诈骗保。

1.非卫生技术人员（零资质人员） ——涵盖学徒、学员、后勤人员、外包人员、兼职人员等所有无任何医护资质的人员。无任何行医资质，却独立开展中医治疗项目，这是最典型的无资质执业，飞检严查的重中之重。

2.康复理疗技师——很多机构存在认知误区，以为康复技师可以做全套中医项目。官方标准明确：康复理疗技师仅可开展基础保健、康复辅助类操作，严禁独立开展针灸、电针、雷火灸、穴位埋线、正骨推拿等治疗性、侵入性中医项目，更不能单独结算医保。

3.无中医资质的护士——护士有护理资质，但不具备中医执业医师资质，不具备中医诊疗权限。独立开展艾灸、推拿、穴位调理、中药外敷等中医治疗项目，属于超范围、无资质执业，不存在“护士辅助操作合规”的例外情况。

4.资质失效、受限人员——并非有过资质就永久合规。中医执业证书过期未延续、执业资质被暂停或锁定、年度考核不合格期间——所有中医诊疗、医保结算行为均无效、违规。

5.未备案、未注册的实习/进修人员——进修、实习人员必须完成卫健系统注册、机构备案流程，方可在带教医师指导下辅助操作。未注册、未备案，擅自独立顶岗开展中医治疗、自行结算医保，直接判定为无资质执业。

6.医师挂靠、空挂资质人员——这是机构高频隐形违规问题。注册医师只挂名、不在岗、不接诊，由无证人员、低资质人员冒用其账号、资质开展中医诊疗、结算医保。这种“挂证代诊、冒名结算”行为，属于严重欺诈骗保，处罚力度远高于普通无资质执业。

合规医师也会踩雷：超范围执业的红线在哪？

除了无资质人员，很多合规医师也会因超范围执业被判违规。不同类别医师的中医诊疗、医保结算权限，飞检划分极其清晰。

中医类别执业（助理）医师——唯一拥有全品类中医医保项目执业权限的群体，可合规开展针灸、推拿、艾灸、拔罐、中药辨证、穴位治疗等所有中医诊疗项目并结算医保。注意红线：仅限中医相关项目，严禁超范围开展西医专项诊疗（如外科手术、介入治疗等） 并结算医保。

西医类别执业医师——无“西学中”专项培训 + 卫健、医保双备案的西医医师，严禁开展任何中医治疗类医保项目。仅可做基础健康科普、健康指导，不得开展针灸、推拿、正骨等治疗性操作，不得结算任何中医医保费用。

中医（专长）医师——实行严格的类目限定，仅可在考核通过的专长范围内开展诊疗、结算医保。比如专长为中药外敷，就不得开展正骨、穴位埋线、针灸、中药调配等超出类目项目，越界即超范围违规。

近期真实案例：这些“坑”已经有人踩了

案例一：名中医诊室“换人操作”致孕妇胎停

据南国早报报道，5月29日，浙江金华一段医生在诊室内当患者面剪脚趾甲的视频引发关注。患者尹女士称，自己挂了某人民医院中医科“名中医”的专家号，实际接诊的却是其儿子方某，被误诊为“邪闭经络证”并开了包括当归、丹参、散血连等药物，导致怀孕后先兆流产最终胎停。目前方某已停诊，当地卫健局回应称正按流程处理。

案例二：县中医医院10名无资质人员违规出具放射诊断报告

某县卫生健康局公布一则行政处罚：该县中医医院因存在多项违规行为，被依法罚款6万元。问题一：使用未取得《医师资格证书》及《医师执业证书》的关某彭、向某强等10人，违规出具放射诊断报告。问题二：允许执业范围为妇产科专业的黄某云医师，从事妇产科以外的诊疗活动。处罚决定书文号：博卫医罚（2026）4号，处罚日期：2026年4月15日。

案例三：济南某中医医院被罚47万余元

7月6日通报，济南历下德正堂中医医院在2024年1月1日至2025年12月31日期间，将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算，并存在串换诊疗项目、违反诊疗规范过度诊疗等行为，被退赔并罚款47万余元。

案例四：天津某中医医院违规被罚

7月8日，天津西青信泰中医医院因存在违反诊疗规范过度检查、重复收费等违法违规行为，被责令改正并处罚款13245.32元。

这些案例说明，中医领域的违规处罚正在全面升级——从追款罚款到吊销定点、移送司法，力度一次比一次大。

给临床医生的合规避坑指南

面对2026年医保飞检的“零容错”监管，以下几点请务必注意：

持证上岗是底线——必须同时持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在注册的执业地点、执业范围内执业。证书过期未延续、资质被暂停或锁定期间，不得开展任何中医诊疗及医保结算。

谁操作谁签字谁负责——飞检实行“五维对账”，操作人与结算人必须一致。严禁“挂证代诊、冒名结算”。

康复科、护理部特别注意——康复理疗技师不得独立开展针灸、电针、正骨推拿等治疗性中医项目；护士不得独立开展艾灸、推拿、穴位调理等中医治疗项目。

进修、实习人员不得独立顶岗——必须在带教医师指导下辅助操作，完成注册和备案后方可独立执业。

中医（专长）医师不得超类目执业——仅在考核通过的专长范围内开展诊疗，越界即违规。

西医医师想开中医项目，先走流程——须经“西学中”专项培训并完成卫健、医保双备案。

诊疗记录务必完整——治疗时间、部位、施术人员、疗效评估缺一不可。实际治疗与记录不符，同样构成违规。

写在最后

2026年医保飞检，已经不是“查账”那么简单了。

人不对，活白干，钱白收，还得罚。

从国家医保局到国家中医药局，从14部门联合发文到十部门专项治理，从“五维对账”到追责到人——中医人员资质违规的监管网，已经织得密不透风。

对于每一位临床医生来说，合规不是选择题，而是必答题。与其等到飞检上门再手忙脚乱，不如从现在开始——查一查自己的证照是否在有效期内，核一核科室人员的资质是否匹配岗位，看一看诊疗记录是否完整规范。

毕竟，在这个“零容错”的监管新时代，一次违规，可能毁掉的是一辈子的执业生涯。