1.主诉及现病史

患者，女性，45岁，因发热伴头晕一月余入院。

患者1个月前因无明显诱因出现发热伴头晕症状，于我院检查发现：肝硬化失代偿期、门脉高压并侧支循环形成、脾大、腹水。门诊以“脾大、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、腹腔积液”收入院。

2.既往史

否认高血压病、冠心病、糖尿病及脑血管疾病等慢性疾病病史，有乙肝病史，未行规律治疗；有晕动病史。

3.个人史

否认吸烟、饮酒史。

4.术前诊断

（1）肝硬化失代偿期；（2）食管胃底静脉曲张；（3）贫血。

5.手术方式

拟于腹腔镜下行脾切除术。

1.术前体格检查

患者张口度可，甲颏间距＞三横指，马氏分级1级。

2.辅助检查

血常规

凝血常规

肝功生化

电子胃镜

心脏超声

3.术前评估

（1）患者为年轻女性，不吸烟，有晕动病史。

（2）肝硬化失代偿，胆红素高，转氨酶大致正常。

（3）中度贫血，血小板低。

（4）食管胃底静脉曲张，上消化道出血风险极高。

（5）心肺功能大致正常。

4.麻醉方案

（1）采用全凭静脉（TIVA）麻醉，预防术后恶心呕吐。

（2）术中BIS监测控制麻醉深度。

（3）建立有创动脉监测，实时观察血压波动，方便血气检测。

（4）出血风险大（上消化道及手术野），充分备血。

（5）术后镇痛。

1.麻醉前准备

药品选择：顺式阿曲库铵、环泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、地塞米松、利多卡因、奥美拉唑。

器材准备：麻醉机、监护仪、换能器、BIS贴片、喉镜、气管导管等。

2.麻醉过程

诱导：快速推注25 mg环泊酚，患者BIS值从92逐渐下降至45，随后给予顺式阿曲库铵14 mg、瑞芬太尼80 μg。肌松效果满意后，BIS值回升至65，随即追加环泊酚5 mg、利多卡因100 mg，BIS值再次降至42，顺利置入气管导管。诱导完成后，立即以75 mg/h的速率泵注环泊酚维持麻醉，诱导过程平稳。

指标监测

•患者血压平稳，波动较小，整个术中去氧肾上腺素使用量仅为40 μg。

•BIS值在42~59。

•环泊酚用量维持在35~75 mg/h。

•输血量：6 U红细胞、10 U冷沉淀、400 ml血浆，调整电解质。

1.术后复苏情况

•患者转入PACU后10 min拔除气管导管，Aldrete评分8分。

•血压：134/72  mmHg、心率82次/min、血氧饱和度98%。

•拔管后30 min，Aldrete评分10分。

•血压：140/70 mmHg、心率82次/min、血氧饱和度95%（吸空气），平稳转回普通病房。

2.术后访视

拔管即刻：患者无恶心呕吐；VAS评分3分。

术后2 h：患者无恶心呕吐；VAS评分2分。

1.疾病与手术特征

•肝硬化的患者肝功能差，麻醉药物代谢时间延长。

•凝血功能差，血小板低术中出血多。

•食管胃底静脉曲张，围术期应激状态有上消化道出血风险。

2.麻醉管理要点

•药物选择：环泊酚对轻中度肝肾功能障碍患者无需调整剂量。

•提前准备血浆、血小板等血制品。

•预防消化道出血，避免胃管或TEE探头等的置入，预防恶心呕吐。

3.文献学习

（1）环泊酚苏醒时间更短

一项纳入156例腹腔镜结肠癌根治术患者的前瞻性研究显示，与丙泊酚相比，环泊酚全凭静脉麻醉可显著缩短老年患者的苏醒时间及拔管时间，且不增加术后不良反应，有助于提高术后早期恢复质量。

（2）环泊酚低血压发生率更低

一项基于随机对照试验（RCT）的meta分析显示，与丙泊酚相比，环泊酚在全身麻醉诱导期间低血压的发生率显著更低，且血流动力学更加稳定，具有更好的安全性。

（3）环泊酚可显著降低术后恶心呕吐发生率

一项基于RCT的系统评价与荟萃分析显示，相较于丙泊酚，环泊酚应用于围术期麻醉，可显著降低患者术后恶心呕吐的发生风险，围术期不良反应更少，契合高危患者舒适化、精细化麻醉管理需求。

迟永良教授

本病例围绕肝硬化失代偿期患者腹腔镜脾切除术，探讨环泊酚在肝损伤患者全凭静脉麻醉中的应用，病例完整、临床实用性强。病例资料梳理规范，完整呈现乙肝后肝硬化、重度食管胃底静脉曲张、凝血及血常规异常等核心高危因素，术前评估紧扣肝功能减退、出血风险、PONV高危等关键点，麻醉预案针对性突出。

术中管理思路清晰，选用环泊酚TIVA方案，搭配BIS、有创动脉压、CVP多维度监测，术中合理备血、精准调控麻醉药剂量，血流动力学稳定，少量血管活性药物即可维持循环，术中输血补液管理规范，充分体现对肝硬化患者凝血、循环保护的考量。术后复苏平稳，无恶心呕吐，镇痛效果良好，充分印证环泊酚苏醒快、PONV发生率低的优势。

同时，文末结合三篇高质量文献佐证环泊酚优势，紧扣肝硬化患者肝代谢减弱的病理特点，点明该药无需调整剂量、循环影响小的临床价值。整体病例逻辑完整，麻醉管理贴合此类特殊患者病理生理，但可补充不同肝功能分级环泊酚剂量参考、围术期护肝干预细节，进一步提升内容深度，是一份优秀的临床麻醉病例分享。

病例点评专家

迟永良 教授

山东中医药大学附属医院

◆ 主任医师，医学博士，硕士研究生导师

◆ 山东中医药大学附属医院麻醉科主任

◆ 中国中西医结合麻醉学会副主任委员

◆ 山东中西医结合麻醉与镇痛专业委员会主任委员

◆ 山东中医药学会麻醉学专业委员会主任委员

◆ 山东省医学会麻醉学分会副主任委员

◆ 山东省医师协会麻醉医师分会副主任委员

◆ 山东省医师协会舒适化医疗分会副主任委员

◆ 中国针灸学会针麻分会委员

病例分享专家

张文嘉 主治医师

山东省立医院

研究与工作经历

◆ 2015-12至今山东省立医院麻醉科，主治医师

近五年主持或参加的科研项目/课题

◆ 2022年6月山东省医学会临床科研课题：昂丹司琼预防术后恶心呕吐与基因多态性相关性研究 在研

◆ 2025年6月横向课题：丹参新酮治疗病理性疼痛的作用和机制研究

◆ 近五年发表SCI论著6篇，累计影响因子22分

◆ 2017年于香港玛丽医院进修三个月

◆ 2022-2023年赴美国宾夕法尼亚大学访学一年

本期病例互动思考