我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36种。65岁以上老年人群中有三分之二需要服用多种药物治疗慢性疾病。多重用药带来的不是“多一份保障”，而是“多一份风险”——药物相互作用、不良反应、依从性下降、跌倒、认知障碍、再入院风险增加。

处方精简，不是简单地“减药”，而是科学地“优化” ——把真正管用的留下，把添乱、凑数的请走。

为什么“精简”这么难？

基层医生面对老年共病患者时，处方精简常陷入两难：

处方精简“五步法”——系统化操作流程

2015年，Scott等首次提出处方精简流程“五步法”。这五个步骤为基层医生提供了一个清晰的操作框架：

第一步：全方位复盘，弄清患者到底在吃什么。不仅要统计处方药，还要包括非处方药、保健品、中成药。很多老年人自行加药、漏报药物，必须“刨根问底”。

第二步：评估每种药物的必要性与风险。结合患者的诊断、肝肾功能、当前症状、预期寿命，逐一评估每种药物是否仍然必要、获益是否大于风险。对于身体衰弱的老年人，需要定期进行药物审查。美国国立卫生与护理研究所建议，认知障碍或健康状况较差的老年人每6个月开展一次用药审查。

第三步：确定可停或可减的药物。优先考虑那些获益-风险比最低、且停药后戒断反应可控的药物。常见“精简靶点”包括：苯二氮䓬类药物、抗精神病药、质子泵抑制剂、α受体阻滞剂等。

第四步：按重要性调整方案。不是一次性全停，而是分优先级、分步骤调整。保留治疗核心疾病的必需药物，对疗效重叠、风险较高的辅助用药果断剔除，追求“一药多治”。

第五步：实施并持续监测。精简不是终点，而是新方案的起点。调整后要密切随访，观察疗效和不良反应，必要时重新评估。

实用评估工具——让精简“有据可依”

光靠经验不够，基层医生可以借助以下成熟工具：

1. STOPP/START标准（第3版）

STOPP筛查潜在不适当用药，START筛查潜在处方遗漏。2023年发布的第3版共形成190条标准，是目前最系统、最实用的老年人用药评估工具之一。基层医生可以对照标准逐条筛查患者用药清单。

2. Beers标准

美国老年医学会发布的Beers标准是识别老年人潜在不适当用药的经典工具，每3年更新一次。特别适用于65岁以上老年人群的用药安全性评估。

3. 用药合理性指数（MAI）

MAI是一个包含10个维度的标准化评估工具，用于衡量处方用药的合理性。已有汉化版本可供国内基层使用。

4. 抗胆碱能负担评估

许多常用药物具有抗胆碱能作用，累积效应与老年人认知障碍、跌倒、谵妄、痴呆风险密切相关。基层医生可以使用抗胆碱能认知负担（ACB）量表评估患者的累积风险，当评分≥3分时需重点关注并考虑精简。

处方精简不是对专科治疗的否定，而是对整体治疗的回归，从“治病的药”回到“治病的人”。

作为基层全科医生，站在离患者最近的地方，最了解他们的日常生活、经济状况和真实需求。做好用药的“减法”，有时比做“加法”更需要勇气和智慧。

参考文献：

[1]郭浩,张文静,黄格日勒,等.《优化老年共病患者多重用药和处方精简策略》解读[J].中华老年医学杂志,2025,44(2):130-135.

[2]朱愿超,金鹏飞,国家老年医学中心,等.老年人多重用药门诊标准操作规范专家共识(2024版)[J].中华老年医学杂志,2024,43(11):1382-1391.