IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，在亚洲地区高发，占原发性肾小球疾病的30%~50%。发病高峰年龄在20~30岁，临床表现多样，从单纯镜下血尿到快速进展性肾炎均可出现。15%~40%的患者在10年内会进展至终末期肾病。面对这一复杂疾病，中医如何认识？如何治疗？北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授从“肾络微型膜原”理论出发，系统阐述了IgA肾病的中医病机与辨治思路。

刘玉宁教授

“膜原”一词最早见于《内经》，清代医家何秀山对其形态讲得清楚：“膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地。”清代周学海进一步推衍：“膜原者，夹缝之处也。”简单来说，膜原是体内膜和膜之间，或膜与其他组织之间的间隙。

刘玉宁教授认为，肾小球毛细血管襻中同样存在类似结构。肾小球毛细血管从内到外由内皮层、基底膜层和上皮层三层滤过膜组成，各层之间存在间隙——内皮细胞下间隙和上皮细胞下间隙。这三层膜与膜下间隙的结构，与中医“膜原”的形态高度吻合。因其需借助显微镜才能观察，故称为“肾络微型膜原”。

膜上的筛孔则被称为“玄府”，是肾小球滤液外出的通道。

刘玉宁教授将IgA肾病肾络膜原的损伤分为四种状态。

基于上述病机，刘玉宁教授将治疗分为三个层次。

治以清热解毒、凉血和络，主方为四妙勇安汤加减。金银花清热解毒为主药，当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒。临床上用银花藤代银花，取其“藤蔓之属，皆可通经入络”之效，更好发挥解毒通络作用。

如果患者有风热客咽（发热、咽喉痒痛、咳嗽），用银翘散加减。热毒客咽（咽喉肿痛、焮红溃烂、咳嗽痰黄），用自拟解毒利咽汤：射干、连翘、大青叶、牛蒡子、穿心莲、桔梗、甘草。湿热侵肠（口苦口黏、腹痛下利、大便黏滞），用王氏连朴饮加减。

出现肉眼血尿，加丹皮、紫草、大小蓟、白茅根。浮肿的，加茯苓、猪苓、泽泻。如果已经出现尿少、尿闭、全身浮肿、咳喘心悸、泛恶呕吐等急性关格，那就得加茯苓、泽泻利尿泄浊，葶苈子、杏仁泻肺利气，苏叶、佩兰化浊止呕，大黄、芒硝通腑降浊。

毒邪炼血为瘀，灼津为痰，痰瘀热交结。治疗主方是犀角地黄汤加减。水牛角（代犀角）解毒凉血为君，生地清热凉血、逐血痹为臣，赤芍、丹皮泄热散瘀为佐。加地龙、僵蚕清热化痰、活血通络。

痰瘀热交结，日久成积。主方是自拟补肾通络消癥汤。黄芪健脾益气，“气旺方能磨积”；三棱、莪术辛散结，鳖甲咸软坚；桃仁、红花、川芎、水蛭活血化瘀；浙贝母、僵蚕、地龙清热化痰；忍冬藤、络石藤解毒通络。诸法合用，针对痰瘀毒胶结、日久成积的病理。

刘玉宁教授对2013年9月至2019年2月间门诊收治的68例经肾活检确诊的原发性IgA肾病患者进行观察。纳入标准：年龄18-70岁，24小时尿蛋白定量≥0.5g。其中男性39人，女性29人，平均年龄37.15岁。牛津病理分型涵盖M、S、E、T、C各项指标。

经3个月以上中药辨证治疗，68例患者总有效率达88.24% ，其中完全缓解12人（17.65%），基本缓解11人（16.18%），好转37人（54.41%），无效8人（11.76%）。

治疗3个月后，24小时尿蛋白定量显著下降（P<0.05），其中34例随访超过6个月的患者蛋白尿持续下降。42例首诊时血肌酐升高的患者，治疗3个月后血肌酐显著下降（P<0.05），估算肾小球滤过率显著升高（P<0.05），19例随访超过6个月者疗效持续。