截至2025年，我国维持性透析患者总数已达130万，其中高磷血症患病率高达76%，而血磷达标率仅为42.1%，是慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）相关质控指标中最低的一项。大型荟萃分析显示，血磷每升高1 mg/dL，患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%。在此背景下，浙江大学医学院附属第一医院张萍教授系统梳理了高磷血症的临床管理现状、传统降磷方案的实践瓶颈，以及以新型靶点药物为核心的联合降磷策略的最新临床证据与综合获益。

高磷血症的危害贯穿病程全程，短期即可诱发瘙痒、骨痛等症状，中期加速各类骨病进展，长期则增加心血管事件及全因死亡风险。基于此，KDIGO指南与我国发布的《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》均建议，CKD G3a~G5D期患者应尽可能将血磷降至接近正常范围（0.87~1.45 mmol/L），国家卫生健康委员会将提高透析患者血磷控制率纳入质控目标，并将血磷质控达标线定为＜1.78 mmol/L（＜5.5 mg/dL）。

2025年发布的《慢性肾脏病高磷血症临床管理中国专家共识》推荐采取减少磷的摄入、降低肠道磷的吸收、控制严重的继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）、增加磷的清除及加强患者教育的综合管理策略实现CKD G3a～G5D患者血磷的有效控制。

高磷血症管理遵循“4D原则”，即饮食（Diet）、透析（Dialysis）、药物（Drug）和体内磷的重新分布（Distribution）。

饮食摄入与透析清除的平衡难题。研究显示中国透析患者平均每日磷摄入量为979.45±273.81mg，而单次透析磷清除量为800~1000 mg。严格限制磷摄入可能会出现营养不良，但仅靠规律透析却无法满足磷的排出需求。

传统磷结合剂的效能瓶颈。磷结合剂在体内的结合能力有限，在最大耐受剂量下，磷结合剂每日仅能结合约200 mg膳食磷，为达到该效果，患者每日需服用磷结合剂片数平均达10.8片，占每日总服药片数的近一半（中位服药片数为19片/日）。这种沉重的服药负担直接导致依从性下降。与此同时，14%~27%的患者因胃肠道不良反应而停药，其中便秘尤为常见。值得注意的是，含钙磷结合剂还存在加剧血管钙化的远期隐患。因此，单纯依靠传统磷结合剂加量来实现达标，往往事与愿违。

面对上述困境，拓展新的药理靶点、构建不同机制药物联用的方案成为近年来的重要突破方向。膳食磷的吸收65%~80%通过肠上皮细胞间的细胞旁途径被动转运，该过程受钠/氢交换蛋白3（NHE3）调控。基于这一认知，以抑制NHE3进而减少细胞旁磷吸收为作用机制的新型磷吸收抑制剂进入临床，为联合治疗提供了新可能。

这一新策略已获国内外指南认可。2017年KDIGO指南及2024年日本透析治疗学会指南均表示磷吸收抑制剂（如替那帕诺）可用于治疗高磷血症。2025年慢性肾脏病高磷血症临床管理中国专家共识同样明确指出，可优先选择非含钙磷结合剂或磷吸收抑制剂，并建议适时进行药物转换或联合用药。这意味着“联合不同机制药物”已成为血磷管理的重要升级路径。

临床研究进一步证实了该策略的获益。在美国开展的Ⅲ期AMPLIFY研究中，传统磷结合剂加用新型磷吸收抑制剂后，血磷较单用磷结合剂额外降低0.65 mg/dL，达标率提升至37.1%~49.1%。日本Ⅲ期研究则显示，联合方案达标率可达72.6%，且磷吸收抑制剂与碳酸钙、司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂等降磷药物联用均可获得一致疗效。长达18个月的NORMALIZE研究显示，加用该新药后血磷降幅达2.0 mg/dL，达标率稳定维持在63%。OPTIMIZE研究则从治疗转换的角度证明，部分替换或减量联合使用新药，可使达标率进一步提升38.2%。上述结果一致表明，借助细胞旁途径抑制这一全新机制，联合治疗能够以不依赖增加磷结合剂剂量的方式，实质性改善血磷达标率。

磷吸收抑制剂不仅带来降磷效能的提升，更在安全性与患者体验维度展现出独特优势。临床最受关注的不良反应为腹泻，中国Ⅲ期研究中该不良事件发生率为28.6%，但以轻中度为主，且多集中于服药初期3周内，随用药时间延长多数患者可耐受。长期用药观察同时显示，患者血清白蛋白及标准蛋白分解率（nPCR）等营养指标保持稳定，提示新方案在有效降磷的同时未对营养状态产生负面影响。

值得关注的是，血液透析患者便秘发生率在40%~70%，传统磷结合剂尤其是司维拉姆等药物，可进一步加重便秘，严重影响生活质量。而通过NHE3磷吸收抑制剂，通过增加肠腔内液体分泌、软化粪便等机制，反而可改善排便频率与大便性状，在部分研究中观察到患者大便评分和排便次数均有正向改善。此外，联合治疗使患者每日磷结合剂服用片数从11.4片显著减少至3.1片，大幅度减轻了药片负担，84.4%的患者认为联合方案更优。这不仅提升了治疗依从性，也减少了因多药并用所引发的潜在不良事件风险。在骨代谢标志物层面，加用新型药物后还观察到成纤维细胞生长因子23（FGF23）及全段甲状旁腺激素（iPTH）的同步下降，可能为延缓CKD-MBD进展带来额外获益。

我国透析患者高磷血症的疾病负担沉重，传统降磷模式在疗效、安全性和依从性上均遭遇瓶颈。以细胞旁磷吸收抑制为靶点的新型药物，通过与原不同作用机制的磷结合剂联用，为突破这一困局提供了新的临床路径。这一策略被国内外指南所接纳，并在多个大型研究中显示出提高达标率、减轻药片负担、改善便秘及维持营养稳定等多维获益。未来，以患者为中心的个体化联合治疗与动态达标管理，有望进一步改善透析患者的远期预后与生活质量。