继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是维持性血液透析患者常见的严重并发症，不仅导致高转化骨病与骨折风险增加，更是血管钙化及心血管事件的重要推手。当药物疗效与患者耐受性、经济负担发生冲突时，如何实现真正的个体化治疗，是必须攻克的难题。河北医科大学第一医院刘小明教授分享一例高龄、长透析龄且伴有严重血管钙化患者的治疗过程，诠释了SHPT个体化治疗如何在指南与现实间做出最优取舍。

患者邢某某，女性，59岁，体型消瘦，透析龄长达30年3个月。患者病史复杂，包括20余年高血压病史（曾高达180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 KPa）、5年心房颤动病史及20余年丙型肝炎病史，既往经历过多次外科手术。

更令人棘手的是其严重的血管钙化问题。影像学诊断显示，患者主动脉增粗（约4.13 cm），冠状动脉钙化总积分高达773.46。同时，其左右上肢血管钙化明显。最后，初步诊断该患者慢性肾脏病5期伴有肾性贫血、高磷酸盐血症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病，还患有高血压病3级、心房颤动。

由于患者存在高钙、高甲状旁腺激素（PTH）、严重血管钙化及两次骨折病史，治疗需在抑制甲状旁腺功能、控制血钙及延缓血管钙化之间寻找微妙平衡，经历了长达六个阶段的药物“试错”与优化：

第一阶段（2019—2020年）：西那卡塞仿制药联合骨化三醇。初始使用西那卡塞仿制药，用药期间患者血钙（最低2.38mmol/L）和PTH值（最低357pg/mL）有所下降。

第二阶段（2021年）：单用帕立骨化醇注射液。虽对PTH起到部分抑制，却直接导致了血钙升高，常年处于2.6~3.0mmol/L的高钙血症状态。此时，原研西那卡塞因未进入特病报销范围，患者经济难以承受，只能自费购买鲑降钙素鼻喷雾来勉强降钙。

第三阶段（2022年）：原研西那卡塞联合帕立骨化醇。随着原研西那卡塞进入特病报销范围，患者终于能够负担。联合用药后，血钙和PTH得到了相对理想的控制。但新的问题随即出现——患者出现了腹部不适，影响了用药依从性。

第四阶段（2023—2024年）：集采西那卡塞联合帕立骨化醇注射液。换用国家集采的西那卡塞。虽然经济门槛降低，但胃肠道不良反应依然存在，患者难以加量用药。

第五阶段（2024年末）：依特卡肽联合帕立骨化醇。为突破胃肠道不耐受的困局，患者尝试换用依特卡肽。治疗后PTH自712 pg/mL降至396 pg/mL，血钙由2.48 mmol/L降至2.28 mmol/L。然而，依特卡肽价格昂贵，难以长期维持，治疗再次陷入僵局。

第六阶段（2026年至今）：依伏卡塞联合帕立骨化醇。最终，患者换用依伏卡塞（2 mg，每晚一次）联合帕立骨化醇注射液。令人欣慰的是，患者未出现胃肠道不适，血钙控制良好；经用药调整后，PTH自1092 pg/mL逐步回落至500 pg/mL，血钙由2.62 mmol/L平稳降至2.23 mmol/L，实现了疗效与耐受性的双重兼顾。

临床中SHPT合并血管钙化绝非个例。刘教授分享了几个典型的临床场景：有透析患者无糖尿病，但脚趾发黑坏死，影像学显示脚部及手部血管严重钙化；也有近一年转入科室的80多岁男性，主动脉及脚趾钙化严重，最终导致多趾截肢；还有年轻患者因髋关节及肘关节疼痛就诊，影像学显示为异位钙化，经静脉输注硫代硫酸钠后疼痛缓解，但因依从性差，后续随访困难。

为了量化这种风险，团队对2021年3月至2024年8月间门诊规律透析的280例进行过胸部CT的患者的冠状动脉钙化积分（Agatston积分）进行了回顾分析。数据显示，评分>400分的重度钙化患者比例高达55.71%。随访至2025年11月，数据显示：无钙化（0分）患者的全因死亡率为14.58%，而>400分的重度钙化组全因死亡率飙升至44.23%。这表明血管钙化并不是单纯的影像学改变，而是透析患者心血管死亡的重要“隐形杀手”。

依伏卡塞作为结构优化的新一代拟钙剂，在解决西那卡塞胃肠道不良反应方面具有明确优势。从分子结构上看，依伏卡塞通过将西那卡塞的直链结构优化为吡咯环，将三氟甲基替换为羧基，使其生物利用度提升至62.7%。日本III期临床研究证实，从西那卡塞转换为依伏卡塞治疗52周后，iPTH达标率提升43%；与西那卡塞组相比，依伏卡塞组的胃肠道不良反应总体发生率降低43.3%，低钙血症风险降低23.5%。这些数据从循证医学角度印证了该药的优越性。

结合这一病例及科室大样本数据，刘小明教授总结了三点核心体会：第一，心血管钙化是造成SHPT患者心血管事件以及预后不良的重要危险因素，必须高度警惕血管钙化；第二，依伏卡塞安全性好、胃肠道耐受性佳，可以降低血钙，有研究表明，拟钙剂可协同降低血钙和血磷水平，减轻体内钙负荷，延缓血管钙化进展；第三，慢病管理非一日之功，需要在医护技三方协同下，进行耐心的剂量调控和持续的督导。