原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的病因之一。大量研究已证实，与血压水平相同的原发性高血压相比，PA患者的心血管事件风险显著升高，靶器官损害发生更早且更严重。在2026年北京医学会心血管病学分会学术会议上，南昌大学第二附属医院心内科董一飞教授以“原发性醛固酮增多症的介入治疗思考”为题，系统阐述了经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术（SAAE）的技术发展，并围绕其如何从探索性替代治疗逐步走向规范化、循证化，以及未来是否可能成为标准治疗选择，分享了实践经验与思考。现整理如下，以飨读者。

PA传统标准治疗的“两难”困境

目前，PA的标准治疗包括外科手术与药物治疗两条路径。对于经规范分型证实为单侧优势分泌的PA患者来说，腹腔镜肾上腺切除术是首选方案。对于符合优势侧分泌特征的患者，术后通常可获得较高的生化缓解率；但完全临床缓解（包括停用降压药和血压恢复正常）的比例相对有限，受到年龄、高血压病程及血管重构等因素影响。对于多灶性或弥漫性病变，其治疗决策和结局评估更加复杂。但部分患者可能因高龄、严重心肺疾病、既往腹部手术或个人意愿等原因不适合或不愿接受外科手术。腹腔镜肾上腺切除术虽然已是成熟的微创治疗，但仍需全身麻醉和腹腔操作，并存在围术期并发症及术后短期肾上腺皮质功能减退等风险。

对于双侧醛固酮分泌或未发现明确可切除优势侧的PA患者来说，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是首选和基础治疗。但MRA需要终身服药，且存在剂量依赖性不良反应——男性乳房发育、性功能障碍、月经紊乱及高钾血症等，严重限制了患者的耐受性和长期依从性。“事实上，有相当一部分患者一开始就拒绝服用MRA，或者在服用过程中不能耐受MRA，或者虽然能够耐受MRA，但因不良反应、血压、血钾或肾功能等因素，难以将剂量调整至充分阻断盐皮质激素受体、改善肾素受抑状态的水平。”董一飞教授在报告中指出。

这两条传统治疗路径在真实世界中的“治疗缺口”，为介入治疗的发展提供了契机。

介入治疗成为填补“治疗缺口”的新选择

SAAE是在影像引导下，将微导管超选择性送入目标肾上腺动脉分支，并注入无水乙醇等液体栓塞剂，通过血管内皮损伤、血流阻断及局部组织消融，减少异常醛固酮分泌的微创介入技术。该技术自1997年由Hiroki Inoue等首次报道以来，已走过近30年的探索历程。

（一）单侧PA患者的潜在微创替代选择

对于无法耐受或不愿接受腹腔镜手术的部分单侧PA患者，SAAE提供了一种具有潜力的微创替代选择。SAAE通常可在局部麻醉下完成，避免了全身麻醉和腹腔操作，因此在部分不适合外科手术的患者中可能具有一定优势。但该技术并非无风险，仍可能出现明显血压波动、疼痛、血管并发症、非靶血管栓塞及邻近器官损伤，需要在具备经验的中心开展。现有单中心研究和回顾性比较结果提示，SAAE在部分单侧PA患者中可获得一定的临床和生化改善，显示出作为微创替代治疗的潜力。但其与腹腔镜肾上腺切除术相比的相对疗效、安全性及长期获益，仍需多中心随机对照研究进一步验证。

（二）特发性醛固酮增多症介入治疗的初步探索

对于双侧PA或特发性醛固酮增多症患者，传统药物治疗往往意味着终身服药及难以忽视的不良反应。董一飞教授团队对31例特发性醛固酮增多症患者进行了中位12个月随访。初步结果提示，部分患者接受SAAE后血压控制、醛固酮相关指标、血压节律或部分靶器官指标有所改善。不过，由于样本量较小，且缺乏随机对照，这些发现仍需在更大规模研究中验证。“对于部分MRA不耐受、存在用药禁忌或长期依从性较差的患者，介入治疗未来可能成为补充选择，并有望减少药物负担。”董一飞教授指出。

国内部分中心已开始开展相关探索，并积累了一定的单中心病例和观察性研究数据。现有结果提示SAAE可能改善部分患者的血压和生化指标。从临床实践看，SAAE正在探索药物与手术之外的微创治疗路径，为部分PA患者提供更加个体化的治疗选择。

介入治疗从“替代”走向“标准”的三重基石

董一飞教授强调，要将SAAE从“替代方案”推向“标准治疗”，必须在三个维度系统发力：建立AVS标准化操作与判读体系、推动SAAE从经验性操作迈向规范化治疗、完善循证医学证据体系。

（一）AVS标准化：精准分型的前提

肾上腺静脉取血（AVS）是目前判断PA是否存在优势侧醛固酮分泌、指导病因治疗决策的公认主要方法，在有经验的中心，AVS双侧成功取血率可达到较高水平。然而，AVS的准确性长期受制于三大瓶颈。

其一，操作技术的瓶颈。右侧肾上腺静脉解剖结构复杂，中央静脉短、变异多且开口隐蔽，插管难度高。传统DSA引导下初学者失败率高，是制约分型准确性的首要技术障碍。

其二，侧化准确性的瓶颈。取血方式是否同步、是否使用ACTH刺激，以及合并自主性皮质醇分泌等因素，均可能影响AVS激素测定和侧化判断。ACTH刺激可以提高皮质醇分泌的稳定性和选择性判断，但也可能改变部分患者的侧化结果。董一飞教授特别指出：“在我们单中心数据中，醛固酮瘤患者中合并自主性皮质醇分泌的比例约为26%，无明确腺瘤患者约为12%。尽管比例不同，但它确实存在。”

其三，结果判读的瓶颈。各中心侧化比诊断阈值差异显著（2:1至4:1不等），缺乏标准化、统一的判读共识。

2025年发布的相关专家共识对AVS适应证、术前准备、操作流程、并发症防治和结果判读进行了系统规范。对于选择性指数和侧化比，共识根据是否使用ACTH刺激提出了相应参考标准，同时强调减少双侧采血时间差、控制应激和激素波动对结果判读的重要性。

董一飞教授团队分享了同步取血的临床经验体会：“同步取出来的血在我们单中心的实践过程中，两侧的皮质醇差值可能不会那么大。序贯取血时，两侧皮质醇差值有时非常巨大，可能带来误判。”

董一飞教授认为要实现AVS从“能做”到“做得准、判得对”的跨越，必须从规范操作技术、识别规避干扰因素、统一判读标准三方面进行系统推进。

（二）SAAE规范化：从经验到标准

AVS精准分型之后，SAAE本身的操作规范同样至关重要。董一飞教授将SAAE规范化路径归纳为四个层面。

1.掌握核心技术。熟悉肾上腺动脉解剖是确保精准栓塞的第一道防线。董一飞教授团队基于DSA影像总结发现，在实际介入操作中，可识别并作为靶血管的肾上腺动脉分支及其起源具有较大变异，与教科书所描述的典型解剖模式并不完全一致。其中，来自肾动脉和腹主动脉的分支较为常见。“大体解剖上看到的上中下动脉，和我们在DSA下实际看到的是不完全一样的。”董一飞教授强调。术者必须依赖超选择性造影确认血供，切忌仅凭经验盲目操作。在导管导丝技术方面，同轴微导管技术有助于实现更稳定的超选择性插管和更可控的栓塞剂注入，从而降低返流及非靶血管栓塞风险。

2.明确关键操作原则。围绕三大核心临床决策形成操作原则：靶动脉选择应基于AVS定位“优势分泌侧”，通过超选择性造影逐一确认给靶区供血的具体分支血管；消融策略应基于PA分型与病灶分布进行个体化决策——单侧病变仅栓塞优势分泌侧；双侧醛固酮分泌患者，目前仍属于探索性策略，应结合激素分泌特征、影像学表现、药物耐受情况及患者意愿个体化评估，并在规范研究或严格随访框架下实施；栓塞终点应综合考虑靶血管血流减慢或中断、造影剂在目标区域的滞留、栓塞剂返流风险以及邻近分支保护情况。具体终点和栓塞剂的剂量仍有待进一步标准化。

3.选择性肾上腺动脉栓塞联合肾上腺静脉消融（SAAVE）。肾上腺病灶可能存在多支动脉供血或侧支循环，单支动脉栓塞后仍可能存在功能性组织残留，这也是影响部分患者生化缓解的重要潜在因素。董一飞教授团队进一步探索了动脉栓塞联合静脉途径干预的策略，希望通过同时作用于病灶的供血和引流通道，扩大局部治疗范围并减少功能性组织残留。现有先导性结果显示该策略具有一定可行性，但其作用机制、最佳操作方案及相对于单纯SAAE的增量获益，仍需前瞻性对照研究验证。

4.围术期闭环管理。构建涵盖术前全面评估、术中实时监测、术后系统随访的全流程安全管理闭环。董一飞教授特别提醒术中严重血压波动的风险：“肾上腺介入过程中可能出现剧烈疼痛、显著血压波动和心律失常，少数患者可发生严重高血压反应。因此，术中应持续监测血压、心电和生命体征，并预先建立高血压急症及恶性心律失常的处置预案。对于动静脉联合操作，这种监测尤其重要。”术后管理同样重要——“部分并发症可能在出院后才逐渐显现，包括延迟性腹痛、胰腺损伤或其他邻近器官损伤。因此，术后不能仅关注住院期安全性，还应建立出院后的症状监测、实验室复查和影像学评估流程。”

（三）循证医学证据：从经验到指南

SAAE技术自1997年首次报道以来已近30年，但始终未能进入主流指南。董一飞教授坦言：“因为它缺少循证医学证据，尤其是国内多中心的、甚至国际多中心的证据支持，所以它很难进入共识，更难进入指南。”

董一飞教授指出，当前证据体系的核心局限在于：证据层级低，以回顾性与单中心研究为主；疗效对比缺失，目前尚缺乏多中心随机对照试验，无法判断SAAE相对于腹腔镜肾上腺切除术或规范MRA治疗的非劣效性、优效性及长期获益。

针对这些局限，董一飞教授也提出了清晰的行动路径：

1.开展高质量随机对照研究。针对单侧PA患者，设计SAAE与腹腔镜手术的非劣效试验；针对双侧PA，可优先在MRA不耐受、存在相对禁忌或在规范治疗下仍控制不佳的人群中开展前瞻性研究，评价SAAE对血压、生化控制、药物负担及靶器官结局的增量获益。待安全性和有效性得到充分验证后，再进一步开展与规范MRA治疗的比较研究。

2.建立长期随访体系。建立长期、多中心注册随访体系，除观察心血管事件和死亡等硬终点外，还应预设左室质量、尿白蛋白、eGFR下降速率、动态血压、房颤发生及药物负担等中间结局，以提高长期疗效评价的可行性和完整性。

3.推广PASO标准。推广原发性醛固酮增多症手术结局（PASO）标准，将临床与生化结局规范为“完全缓解、部分缓解、无缓解”三级。“PASO标准最初用于评价单侧肾上腺切除术后的临床和生化结局，直接用于SAAE可能存在一定适用性局限。但在介入治疗专属结局标准尚未建立之前，采用PASO有助于提高不同研究之间的可比性。未来还应结合介入治疗特点，对结局定义和评估时间点进行验证或补充。”董一飞教授指出。

总结与展望

董一飞教授在报告最后总结道：“精准分型定位是前提，技术规范是核心，循证验证是保障。三者协同发力，方能推动介入治疗从‘替代方案’走向临床‘标准方案’。”

从1997年第一例SAAE报道至今，这项技术已走过近30年的发展历程。国内以蒋雄京、祝之明、董一飞、王沛坚等为代表的多个团队，正在从单中心的经验探索走向多中心的证据积累。随着AVS操作逐步规范，以及前瞻性队列和随机对照研究陆续规划或开展，SAAE正在从单中心经验积累迈向更加规范的循证评价阶段。

“从证据到指南，我们还有很长的路要走，尽管已经走了快30年，未来还要继续走下去。”董一飞教授表示。这项技术未来能否成为PA治疗体系中的规范选择，取决于其适用人群能否被准确界定，以及随机对照研究和长期随访能否证实其安全性、有效性与器官保护价值。其合理定位可能不是简单替代外科手术或MRA，而是为经过严格筛选的患者提供更加个体化的治疗选择。PA的治疗不应被理解为手术、药物与介入之间非此即彼的选择。更合理的方向，是以规范分型为基础，根据优势侧分泌、病灶特征、手术风险、药物耐受性及患者意愿，选择最适合的治疗路径。现阶段，SAAE及动静脉联合介入仍属于需要进一步验证的微创治疗策略；只有在技术标准、安全边界、适用人群和长期结局均得到高质量研究支持后，才可能由探索性治疗逐步走向规范化临床应用。