张晓光教授：复杂主动脉腔内治疗的麻醉难点与应对措施
外科技术的进步始终推动着麻醉管理理念与策略的更新。近年来，血管外科腔内器械与操作技术飞速发展，开窗/分支主动脉腔内修复术（F/BEVAR）已成为处理复杂主动脉病变的重要手段，但是与之伴随的手术并发症谱的变化对麻醉管理带来新的挑战。F/BEVAR手术操作复杂、手术时间长，需多通路血管入路；加之支架长节段覆盖肋间动脉、腰动脉等脊髓供血分支，脊髓缺血与脑卒中等并发症风险显著升高，围术期麻醉管理难度远高于常规主动脉腔内手术。复旦大学附属中山医院张晓光教授结合丰富临床经验，系统梳理了该术式的技术特点、并发症谱与麻醉难点与应对策略，以飨读者。
专家介绍
下滑查看↓ 复旦大学附属中山医院，金平苗族瑶族傣族自治县人民医院 中国医师协会麻醉科医师分会骨科麻醉学组委员
复旦大学附属中山医院麻醉科副主任，教学主任
金平苗族瑶族傣族自治县人民医院副院长，麻醉手术科主任
中组部医疗人才“组团式帮扶”专家
中华医学会麻醉学分会第十四届委员会创伤与急诊麻醉学组(筹)副组长
中国心胸血管麻醉学会疼痛学分会第四届委员会副主任委员
中国心胸血管麻醉学会医学教育分会第一届委员会常务委员
中国医师协会第三届毕业后教育麻醉科专业委员会副总干事
上海市医师协会麻醉科医师分会第三届委员会委员
上海市中西医结合学会第三届麻醉与疼痛专业委员会委员
一、F/BEVAR概述
1.定义
F/BEVAR是治疗复杂主动脉病变的新型腔内微创技术。从技术原理来看，开窗技术是在主体覆膜支架上开孔，经桥接支架与分支动脉相连；分支技术则将分支支架直接连接于主体支架，临床中两项技术常联合应用。传统腔内治疗技术无法修复累及重要主动脉分支的复杂病灶。F/BEVAR突破了这一局限，能够修复累及弓上三分支或内脏四分支的复杂主动脉病变。
2.主体支架的来源
目前临床应用的主体支架主要有3种来源：
（1）医师自制开窗型覆膜支架：由医师根据术前影像数据测量结果进行改制，优点是无需等待定制，缺点是增加感染风险和额外手术时间，是国内临床应用较多的类型。
（2）预先定制分支型覆膜支架：根据患者解剖精准定制，不改变主体支架生物力学特性，但定制周期长，价格昂贵。
（3）商品化支架：无需定制，国内已有自主研发的产品，但适用人群受限于解剖匹配度。
3.适应证
（1）胸腹主动脉瘤：根据Crawford分型可分为五型：Ⅰ型起于第6肋间以上，延伸至腹腔干、肠系膜上动脉，可累及肾动脉；Ⅱ型起于第6肋间以上，可累及升主动脉，远端累及肾动脉以下至腹主动脉分叉处；Ⅲ型起于胸降主动脉中段以远，第6肋间以下，延伸到腹主动脉；Ⅳ型累及膈肌到腹主动脉分叉的腹主动脉；Ⅴ型起于胸降主动脉中段以远，累及腹主动脉，局限于内脏动脉段。其中，Ⅱ型病变累及范围最广，术中支架会大量覆盖肋间动脉、腰动脉等脊髓供血血管，术后截瘫风险显著升高。
针对胸腹主动脉瘤，目前存在三种主要治疗方式：①开放修复手术：该术式远期疗效稳定，但创伤极大，适用人群有限。②杂交手术：介于开放手术与腔内修复手术之间，创伤小于开放手术，大于腔内修复。③全腔内F/BEVAR：属于微创手术，创伤小，围术期死亡率远低于开放手术，适合老年合并严重系统疾病的患者。
（2）主动脉弓部病变
主动脉弓部病变的治疗方式同样分为三类：
①开放手术：多需在深低温停循环下进行，手术创伤大、操作复杂，围术期近期死亡率高，老年、合并症多的患者通常无法耐受。
②Hybrid手术：Ⅰ型无需体外循环；Ⅱ型需体外循环；Ⅲ型需深低温停循环。
③全腔内手术：手术创伤小，尤其适用于老年、合并症较多的患者。
二、手术相关并发症与应对措施
F/BEVAR为老年、合并严重系统疾病的复杂主动脉病变患者提供了治疗机会，降低了围术期死亡率，但仍存在并发症风险，主要并发症及麻醉管理措施如下。
1.脑卒中（重点）
脑卒中是F/BEVAR严重的并发症之一。研究显示，F/BEVAR术后30天显性脑卒中发生率为4.8%；术后无症状脑微梗死发生率达33%，锚定区位于0区、2 区的病例甚至可达70%。微梗死若累及语言、运动等功能区，会严重损害患者生活质量，临床不可忽视。
机制
①固体颗粒栓塞：患者主动脉壁多存在粥样硬化斑块与附壁血栓，导丝、导管反复操作易造成斑块、血栓脱落，造成固体颗粒栓塞。
②气体栓塞：复杂的腔内器械残留气体进入血液循环，引发气体栓塞，临床常规使用大量肝素生理盐水反复冲洗器械以尽量减少气体栓子。
③脑灌注不足（与麻醉管理密切相关）：术中低血压、贫血会直接降低脑供血；若患者颅底Willis环发育不全，叠加上肢器械导致弓部血管扭曲，侧支循环代偿失效，易出现脑灌注不足。
应对措施：
①术前评估：全面评估全身状态；评估弓上血管及颅内血管，关注CoW完整性。
②术中监测：按需选用脑氧饱和度或经颅多普勒超声等脑功能监测手段。
③血流动力学管理：维持稳定可控的血流动力学，避免血压剧烈波动。
④内环境管理：严格把控血糖及动脉血二氧化碳分压水平。
⑤抗凝管理：首剂量肝素70~100 IU/kg，目标ACT 200~250 s，在预防血栓与减少出血间取得平衡。
2.脊髓缺血（重点）
脊髓缺血是F/BEVAR严重的并发症之一。研究显示，F/BEVAR术后30天脊髓缺血整体发生率为6.6%，永久性截瘫发生率达2.5%，一旦发生将严重影响患者预后。
可能机制：（1）支架覆盖节段动脉数量过多，难以维持脊髓血供；（2）导丝或支架释放导致主动脉斑块脱落，进入脊髓血管发生栓塞；（3）术中大口径鞘管压迫髂内动脉，术后再灌注损伤引发迟发性脊髓缺血。
应对措施：维持MAP≥90~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术前48 h停用ACEI/ARB；脑脊液引流控制CSFP 10 mmHg；神经电生理监测、避免贫血、规范抗凝，辅以脱水/激素，优化内环境，综合预防措施见下图。
脑脊液引流：腰大池脑脊液引流预防主动脉手术的脊髓缺血穿刺部位L3~4，导管尖端最佳位置T10。
3.支架移位
应对措施：支架释放过程中需严格控制血压，避免“风帆效应”导致支架移位；近端锚定于0区时，必要时需采用快速心室起搏辅助精准释放。
4.导丝相关损伤
表现：导丝可引起主动脉瓣、冠状动脉开口损伤；在主动脉弓反射区操作时，易导致心律失常。
应对措施：加强术中监测，出现心律失常时，可通过暂停刺激、必要时辅以药物处理，多数可自行恢复。
5.内漏
应对措施：需注意血压控制，避免过高血压加重内漏。
6.造影剂肾病
应对措施：因手术复杂、造影剂用量大，需重点预防（如充分水化、减少造影剂负荷）。
7.逆撕
应对措施：密切监测生命体征与血流动力学变化，一旦发现异常，需立即与外科团队沟通处理。
8.严重下肢缺血再灌注损伤
应对措施：监测电解质，尤其是血钾水平，及时处理高钾血症。
9.内脏动脉缺血
应对措施：关注内环境变化，尤其是乳酸水平，若乳酸升高且排除全身低灌注因素，需及时与外科医生沟通排查内脏动脉支架问题。
10.肾功能损伤
应对措施：充分水化，维持有效循环血量，保护肾功能。
11.血管入路出血
应对措施：监测出血量，及时发现并处理贫血。
三、案例分享
病例1
患者为63岁男性，诊断为胸腹主动脉瘤。既往史：高血压病史20余年，脑梗死史15年，否认明显后遗症。
分期策略：Ⅰ期主动脉造影+局麻下左锁骨下动脉支架植入；Ⅱ期EVAR+体外预开窗四分支支架植入；Ⅲ期髂动脉支架植入。
麻醉管理：Ⅱ期手术时采用预防性脑脊液引流+神经电生理监测+脑电监测，采用异丙酚TCI+瑞芬太尼TCI+利多卡因维持麻醉，不使用肌松药和吸入麻醉药，主体支架释放后升压维持至术后72 h，术后24 h拔除脑脊液引流管。患者恢复良好。
病例2
患者为46岁男性，诊断为B型主动脉夹层TEVAR术后1年，远端夹层动脉瘤。既往史：高血压病史，不规律服药，PDA封堵术后。
手术经过：行EVAR+体外预开窗分支支架，但预防性CSFD穿刺失败（穿刺针滴血放弃置管），术中采用神经电生理监测。术中超选右肾动脉时血管损伤，患者失血较多，肾动脉支架植入封堵破口，神经电生理监测显示双下肢MEP消失，提示急性脊髓缺血。外科决定留腹腔干窗口，暂时保留瘤囊灌注，维持节段动脉血供。
术后转归：术后患者出现截瘫，予允许性高血压、甘露醇脱水、激素治疗，急诊CT排除硬膜外血肿后再次尝试脑脊液引流失败。术后第1天脊髓MRI示T9节段可疑脊髓缺血病变，L4棘突旁异常信号，硬膜外血肿可能，局部椎管狭窄伴马尾神经受压机会大。结合体格检查感觉消失平面在T10（T10平面以下痛温觉消失，深感觉存在，运动消失；病理反射阴性；血红蛋白浓度91 g/dl、术前14 g/dl）而血肿位于L3~4，判断症状主因脊髓缺血，而非血肿压迫。为避免二次手术打击，不进行硬膜外血肿清除，予以允许性高血压+甘露醇脱水+激素及康复治疗。患者术后第5天双下肢肌力恢复至3级，1个月后可正常站立行走，二便功能正常。二期顺利完成腹腔干分支支架植入，手术整体预后良好。
四、结语
F/BEVAR为复杂主动脉病变的微创治疗开辟了全新路径，但微创并不等同于低风险。该术式的患者多为高龄、合并心肺及肾功能不全的高危人群，且手术时间长、操作复杂，支架长段覆盖所带来的中枢神经并发症风险，使围术期管理面临严峻考验。麻醉管理的要求：低疼痛和低应激类型手术，主要目标是保持患者全程制动，精准调控血流动力学，在ACT指导下抗凝，选用短效可控药物确保术后早期苏醒以判断神经功能，同时妥善管理DSA手术间的各类管路以防止牵拉脱开。只有将围术期的每一处细节做实，技术的突破才能真正兑现为患者的临床获益。
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