随着乳腺癌全身治疗药物的快速发展，腋窝手术的“降阶梯”理念日益成为临床热议的焦点。前沿的外科减法策略，如何在中国临床实践中安全、精准地落地？浙江大学医学院附属第二医院胡跃教授带来了他的深度思考。

浙江大学医学院附属第二医院  胡跃教授

主任医师，医学博士

浙江大学医学院附属第二医院乳腺外科病区副主任

美国约翰·霍普金斯大学博士后

中华医学会肿瘤学分会青年委员

浙江省医学会肿瘤学分会青年副主任委员

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

浙江省抗癌协会肿瘤心理专业委员会委员

《实用肿瘤杂志》编委

康迅网：今年年初，您作为通讯作者在《实用肿瘤杂志》上发表了一篇题为“乳腺癌腋窝手术的降阶梯之路”的文章。其中，详细阐述了腋窝手术的“降阶梯”之路。在当前乳腺癌全身治疗药物飞速发展的背景下，外科手术的“减法”在临床实践中面临的主要阻力是什么？是来自患者对“切不干净”的担忧，还是医生对传统术式的路径依赖？

胡跃教授：首先，国内外外科手术的细节差异是现实存在的。尽管术式名称相同，但在具体操作层面，如术前淋巴结穿刺的普及率、保乳手术的比例、术中冰冻切片的依赖程度以及前哨淋巴结活检的示踪方法（国内多单示踪，国外大中心多双示踪）上均有不同。此外，国内淋巴结病理评估多采用淋巴结对半劈开法，与国际一流中心的标准化流程存在差距。这种整体性的差异，决定了国外成熟的降阶梯方案无法直接平移，其落地必然需要空间和时间。

其次，外科研究本身难度大且充满争议，其结论的临床接纳周期漫长。即便如Z0011研究这样改写指南的经典研究，其主要结果发表已超10年，国内仍有相当一部分医生未能完全认可，这反映了外科实践变革的复杂性。同时，国内医疗环境中治疗不足的担忧远大于过度治疗的普遍心态，以及医生出于自我保护的本能，常导致手术范围倾向于做全而非做精，这种观念转变是另一大隐性阻力。

此外，医疗支付与评价体系也需要与时俱进。当前的手术定价和支付标准，在很大程度上仍以手术操作的范围和时长为主要依据。这种模式在一定程度上未能充分体现精准切除在技术精细化、功能保留等方面所蕴含的更高难度和价值。随着外科手术从能切尽切向当切则切、能保尽保转变，现有的评价与支付体系也面临着如何与技术发展同步适配的新课题。如何通过更合理的制度设计，在保障医疗安全与质量的前提下，支持临床医生开展更精细、更精准的保功能手术，是值得我们共同思考和探讨的方向。

康迅网：2025年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上公布了AXSANA研究的结果，证实了对于新辅助化疗后由临床腋窝淋巴结阳性转为阴性的乳腺癌患者，采用前哨淋巴结活检或靶向腋窝清扫等微创术式，其3年腋窝复发率不劣于传统的腋窝淋巴结清扫。您认为这项研究的问世，会在多大程度上改变中国临床医生的决策习惯？

胡跃教授：首先需要明确的是，AXSANA研究是一项前瞻性观察性研究，即真实世界研究，而非随机对照试验，其循证医学证据级别并非最高。因此，我们无法直接得出手术大小疗效相同的确定性结论。但这并不意味着研究没有价值，它至少真实反映了当前国际上多个国家的临床实践现状，并给予我们极大信心。研究显示，无论是清扫组还是微创组，3年局部腋窝复发率均在1%左右，无复发生存率达99%，数据非常理想。这充分说明，在强效全身治疗保驾护航下，新辅助治疗后保留腋窝的手术是安全且充满希望的发展方向。

其次，该研究也验证了腋窝转移是乳腺癌终末转移而非中继转移的现代理论，即腋窝局部处理不影响远期生存，为缩小手术范围提供了理论支撑。但我们必须审慎看待其局限。研究的中位随访时间仅2年，尚不够长；更重要的是，入组患者中超过80%为cN1（1~3枚淋巴结转移），而中国临床实践中接受新辅助治疗的多为cN2甚至N3、T4的更晚期患者。因此，直接套用该研究结果需格外谨慎，必须严格评估患者是否符合入组条件，避免盲目应用带来的风险。

康迅网：AXSANA研究还提示，患者初始风险越高，其远处复发风险相应增加，但区域性复发风险并未因微创术式而升高。这一发现意味着我们可以更加精准地区分局部控制和全身风险。在研究结论支持下，您认为下一步临床优化的重点应该放在哪里？

胡跃教授：第一，明确大势所趋。从最大可耐受治疗向最小有效治疗转变，是肿瘤学乃至整个医学发展的必然方向，保乳、保腋窝是精准医疗的体现。我们设计临床研究或制定策略时，必须顺势而为，而非逆势而动。

第二，夯实基础。当前最紧迫的任务是切实提高国内前哨淋巴结活检的质量。鉴于国内许多中心术前不进行肿块穿刺，若肿块位于外上象限，切除后可能影响淋巴示踪效果，应通过术前穿刺、优化示踪剂注射时机等方法，提高前哨淋巴结活检的准确率和成功率，从而为更多早期患者保留腋窝，降低假阴性率。

第三，推动已有成熟证据的落地。包括Z0011、SOUND、INSEMAE等研究已公布结果并具备明确循证依据的研究，在国外已逐步实践，但在国内尚未完全普及。我们需要加快这些已证实策略的本土化落地。而对于SENOMAC研究中提出的全乳切除且前哨淋巴结1~2枚阳性者豁免清扫的适应证，鉴于中外手术细节差异，同样需审慎消化，不宜直接套用。

第四，谨慎对待新辅助后高危人群。如前所述，国内新辅助治疗患者往往更晚期，针对这部分人群，套用AXSANA等研究结果必须极为慎重，以规避不必要的风险。

第五，鼓励自主创新。中国学者应积极发起并开展基于中国患者特征和临床现状的自主临床研究，以解决我们自己的临床问题。最后，希望医保政策能从长远角度出发，避免成为保乳、保腋窝等保功能手术发展的阻碍，真正体现精细化手术的技术价值。