慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病最常见的并发症之一，不仅严重损害患者骨骼健康、降低长期生活质量，更与血管钙化、心血管事件、全因死亡率等硬终点直接相关。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）作为CKD-MBD病理进程的重要环节，其规范化治疗一直是肾脏科的关注重点。复旦大学附属华山医院钱璟教授结合真实临床病例与最新循证证据，深入解析新型拟钙剂在SHPT综合管理中的核心价值，为临床个体化诊疗提供了清晰指导。

患者是63岁男性，透析病史近20年。患者临床诊断为CKD 5期，原发性肾病、膜性肾病，合并肾性贫血、高磷血症、SHPT。目前患者每周行三次透析治疗，常规开展高通量透析与血液灌流。

降磷治疗基础用药为碳酸镧咀嚼片，2粒每日三次，这是患者可耐受的降磷药物中唯一能达到最大耐受剂量的方案；骨痛间断使用非甾体抗炎药；使用帕立骨化醇降低PTH，患者另自行服用骨化三醇胶囊；贫血治疗使用促红细胞生成素。

在此方案治疗下，CKD-MBD相关问题仍未能改善：心脏彩超提示心脏瓣膜进行性钙化，冠脉钙化积分持续升高，胸腹部CT提示全身心血管系统进行性钙化。患者最突出的临床症状是长期骨痛，尤其PTH升高时症状显著，血钙约2.7 mmol/L，PTH在300~400 pg/mL，血磷水平尚可。

为改善血钙较高及骨痛症状，启用西那卡塞。患者曾因西那卡塞相关不良反应停药，因此从半片起始，然而骨痛无明显缓解；加量至25 mg/d后，血钙从基线2.7 mmol/L降至2.0 mmol/L，PTH轻度反弹，但整体仍在600 pg/mL以内。同时，帕立骨化醇加量至每周4支，碳酸镧剂量不变。患者骨代谢指标与此前无明显差异，β-CTX与骨钙素水平变化小。

服用西那卡塞约2个月，患者胃肠道症状显著加重，出现呕吐、腹痛，无法耐受，再次停药。随之，血钙从2.4~2.5 mmol/L骤升至2.9 mmol/L，PTH降至192 pg/ml。

为遏制骨密度进行性下降，启动地舒单抗治疗。用药后骨痛完全缓解，无疼痛不适。然而，该药的降钙作用通常仅维持2~3个月，此后血钙明显反弹，回升至2.8~2.9 mmol/L左右，高钙状态下PTH回落至基线水平。

依伏卡塞适应证的获批，为治疗优化带来希望。从1 mg每日起始加用依伏卡塞，患者未出现明夜间腹胀、恶心、呕吐等类似西那卡塞的相关不良反应，血钙水平从3.0 mmol/L左右降至2.5~2.6 mmol/L，PTH维持在300 pg/ml左右，且骨痛始终保持完全缓解状态。

2025年5月，依伏卡塞剂量从1 mg每日加量至2 mg每日，帕立骨化醇减量到每周2支，地舒单抗持续使用。随访显示，血钙维持在2.5 mmol/L左右，血磷1.5~1.7 mmol/L，PTH波动于160~320 pg/ml，β-CTX仍处于较低水平，骨钙素110~120 ng/ml，骨密度进一步改善。

拟钙剂通过与甲状旁腺的钙敏感受体结合，抑制PTH的合成与分泌。然而，传统拟钙剂存在一定局限性：一是胃肠道安全性问题突出，西那卡塞胃肠道副作用较大，患者可能无法足剂量治疗；二是药物相互作用问题，西那卡塞对CYP2D6有强抑制作用，且经CYP3A4代谢，与其他药物联用时需格外关注不良反应。

依伏卡塞通过结构修饰显著改善了上述局限：优化直链连接结构后，药物相互作用减少，不影响其他药物的代谢；分子结构优化后，生物利用度大幅提升，低剂量即可达到与西那卡塞相当的疗效，剂量降低的同时不良反应也减少；此外还优化筛选了三维结构，降低了脱靶效应，减少胃肠道不良反应。本病例患者使用2 mg/d依伏卡塞获得较好疗效，血钙水平稳定在2.5 mmol/L，PTH波动于160~320pg/ml，骨密度改善，不良反应长期可耐受。多项临床研究均表明，依伏卡塞相较传统拟钙剂具有明显优势，在血液透析、腹膜透析患者中的不良反应发生率均显著下降。对于西那卡塞无法耐受的患者，可尝试更换为依伏卡塞，来自复旦大学附属华山医院的临床应用经验显示，西那卡塞不耐受人群换用依伏卡塞后，PTH进一步达标，耐受性更佳。