腹膜透析相关性包囊性腹膜硬化症（EPS）是长期腹膜透析（PD）患者最严重的并发症之一，以腹膜进行性纤维化、肠管包裹及肠梗阻为主要特征，死亡率高，严重影响患者生存质量与预后。随着PD透龄延长，EPS风险呈指数级上升，且可在PD停止后继续进展，给早期识别与干预带来巨大挑战。在第二十五届北京肾脏病学术会议上，山东大学齐鲁医院孙晶教授系统分享了EPS的诊治进展，内容涵盖病理机制、影像诊断、药物治疗及手术策略，为临床医生提供了全面而实用的参考。

孙晶教授

EPS的发病率随PD透龄延长而显著上升。来自欧洲儿科透析中心的10年回顾性随访显示，中位PD透龄5.9年时EPS患病率为1.5%。另一项日本登记研究对1958名PD患者进行4年前瞻性随访，共48例出现EPS，其中三分之二发生于肾移植之后。数据显示，PD第一年EPS发生率约1.1%，第三年升至3.4%，第四年8.8%，第五年9.4%，第七年22.2%。此外，肾移植后使用他克莫司、环孢素等钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）类药物可通过上调TGF-β1及其他促纤维化因子，进一步促进腹膜基质积累，加重病变。

EPS的病理本质是新膜形成。正常腹膜由间皮单层和薄的间皮下致密区支撑，微血管分布稀疏。长期PD治疗后，腹膜微血管增生，间皮细胞完全丧失，致密区增厚并出现广泛纤维化，胶原纤维透明变性，即透明化腹膜硬化（HPS）。在毛细血管后静脉处可见透明质增厚伴管腔狭窄或阻塞，称为透明化血管病。PS发生在HPS之后：腹膜通透性增加导致纤维蛋白渗出至腹膜表面；若停止PD治疗，纤维蛋白渗出物逐渐机化并在腹膜表面形成有组织的新膜，促进肠道粘连和包裹，最终发展为EPS。

临床症状：包括不规则、持续或频繁的肠梗阻伴严重腹痛、恶心呕吐，以及因无法维持充足营养导致的体重下降；超滤严重受损，最终出现超滤衰竭；CT扫描可见腹膜增厚、局部腹膜钙化及小肠包裹呈“腹部结茧”样改变；随着EPS进展，可出现亚临床肠缺血、细菌经肠壁进入腹腔，以及炎症、纤维化和硬化的恶化。

EPS四个阶段：第1阶段（EPS前）表现为超滤恶化、转运速率增加、低白蛋白血症、腹水、血性透析液及腹膜钙化；第2阶段（炎症期）表现为炎症标志物（白细胞、C反应蛋白）升高，伴有发热、腹水、血性透析液和食欲不振；第3阶段（封装期）炎症消退但出现肠梗阻临床症状；第4阶段（慢性期）表现为完全性肠梗阻、腹部肿块和厌食症。

诊断策略：诊断需综合临床表现、影像学、病理及排除标准。临床表现包括反复发作的肠梗阻，伴严重腹痛、恶心呕吐、超滤衰竭及营养不良性体重下降。影像学中，CT为首选且最可靠影像诊断EPS手段，典型征象为腹膜增厚、钙化，小肠环被纤维膜包裹呈“茧”状并近端扩张，可见包裹性腹水；腹部平片及超声可辅助显示钙化及肠环聚集。病理学通过剖腹探查或腹膜活检确诊，可见腹膜纤维化、新膜形成、血管透明变性及纤维蛋白沉积。诊断须排除结核、腹部手术史（PD导管或肾移植除外）、活动性炎症性肠病、腹膜内化疗及其他腹水病因。

糖皮质激素：激素的治疗剂量尚无统一意见。建议在EPS早期阶段进行治疗，初始方案可采用甲泼尼龙每日500～1000 mg单次给药，随后按0.5～1 mg/（kg·天）维持，1个月后逐渐减量，总疗程约12个月。其他推荐方案为泼尼松0.5～1 mg/（kg·天）持续2～4周后逐渐减量，具体根据临床症状和炎症指标调整。硫唑嘌呤、雷帕霉素、霉酚酸酯、西罗莫司和环孢素等免疫抑制剂已用于联合或单独治疗，可能改善持续炎症状态的EPS，但目前仅为个案报道，尚缺乏临床试验证据。

他莫昔芬：作为选择性雌激素受体调节剂，通过抑制TGF-β发挥抗纤维化作用。主要与类固醇联合使用，多数研究采用每日10～40 mg，荷兰EPS指南推荐起始剂量20 mg每日两次。通常1～6个月内可见好转，应至少持续治疗一年至临床改善和/或影像学显示腹膜增厚消退。潜在不良反应包括深静脉血栓、卒中、潮热和子宫内膜癌。

其他治疗：阿片类拮抗剂和鸟苷酸环化酶C激动剂可用于有症状但已开始抗纤维化治疗的患者。利妥昔单抗在动物实验中显示可降低TGF-β1和VEGF表达，减轻纤维化和腹膜厚度。

手术治疗：当保守治疗失败且进入EPS严重阶段时，手术肠溶可能有效治疗肠梗阻并去除炎症组织。建议在炎症消退后由经验丰富的团队谨慎实施手术。手术方式包括粘连松解术，对穿孔或缺血性肠段行切除术。技巧包括轻柔剥离包裹肠段的膜和粘连以避免医源性肠穿孔；仅对不可逆肠段行切除，尽量不首选吻合以减少吻合口漏风险；推荐预防性阑尾切除术；术中置入鼻胃肠管并应用抗黏附物质以减少术后粘连性肠梗阻。术后应继续使用类固醇或他莫昔芬以减少复发。

预防策略：应优选更具生物相容性的PD溶液以减缓腹膜纤维化进展，包括中性pH、低葡萄糖降解产物、低乳酸、碳酸氢盐缓冲液及正常渗透压的改进溶液。

营养支持：诊断EPS时应评估营养状况，若出现肠梗阻需全肠外营养。EPS诊断后1个月白蛋白下降反映全身炎症、营养不良和疾病进展的综合作用，是预后不良的标志。

EPS预后：EPS患者死亡率极高，介于26%～58%之间，随PD透龄增长而增加，最常见死亡原因为营养不良和败血症。早期诊断和及时治疗至关重要。停止PD并维持部分冲洗程序、及时给予糖皮质激素和他莫昔芬治疗，以及严重病例的手术干预，可能有助于改善预后，但复发率仍较显著。此外，血管内皮细胞损伤是EPS发展和复发的重要因素。血管内皮细胞损伤是EPS发展和复发的重要因素，肠溶术是主要的手术方法，应尽早进行以防止肠梗阻引起脓毒症，对患者的生命和手术预后构成重大威胁。