狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的器官受累表现之一，其复发不仅导致不可逆的肾单位丢失，还显著降低后续治疗的反应率。在临床缓解期，部分患者会出现抗双链DNA（dsDNA）抗体升高或补体下降等无症状血清学再激活（ASR），但缺乏明确的临床表现。长期以来，面对这种孤立性血清学异常，临床医生多持“观察等待”的保守态度，其核心顾虑在于免疫抑制剂的毒性风险与不可预知的复发时点之间的权衡。

《Kidney International》最新一期发表了一项中国人队列的多中心随机对照试验（RCT）。该RCT通过前瞻性设计，为LN患者ASR的管理提供了证据。

本研究为2019—2021年间在香港三家医疗中心开展的前瞻性、多中心、随机对照试验。

纳入标准：经活检证实为III/IV/V级LN、处于临床缓解期（完全或部分缓解）、接受低剂量维持免疫抑制（泼尼松≤7.5 mg/d，联合吗替麦考酚酯[MMF]<1.5 g/d或硫唑嘌呤[AZA]<100 mg/d）至少3个月的患者（所有患者均为中国人）。ASR定义：抗dsDNA滴度由阴性转为>100 IU/ml，或基线阳性者滴度升高2倍以上至>100 IU/ml，伴或不伴补体降低。

共49例患者随机分组（PT组24例，对照组25例）。预防性治疗（PT）组干预措施为：泼尼松剂量上调至0.4~0.5 mg/（kg·d）（不超过30 mg/d），随后每2周减量5 mg至15 mg/d，再每2周减量2.5 mg，至12周时恢复原基线剂量（≤5 mg/d）；MMF同步增至1.5 g/d（或AZA增至100 mg/d），并维持至少12周。对照组维持原治疗不变。随访周期为24个月，前3个月每4~12周评估一次，之后每3个月随访。

主要终点为24个月内无肾脏复发生存率，肾脏复发定义为蛋白尿>1 g/d和/或血清肌酐较基线升高≥15%，伴活动性狼疮血清学，并经肾活检确认。

基线特征：两组共49例患者，基线资料均衡。患者SLE及LN病程均约20年，距上次LN发作平均约10年，提示为长期病程的慢性期患者。

复发情况：在24个月随访期内，预防性治疗组未发生任何肾复发，而对照组出现5例（20.8%）肾复发。肾外复发方面，预防性治疗组2例（8.3%，均为关节炎），对照组8例（32.0%，包括皮肤、关节及血液系统受累）。总体复发率预防性治疗组为8%，对照组达52%（P<0.001）。

血清学改善：预防性治疗组抗dsDNA水平从基线的131.0 IU/ml逐步下降至24个月时的25.0 IU/ml，C₃水平从84 mg/dl升至102 mg/dl；对照组两项指标均无显著变化。预防性治疗组C₃正常化率在3个月时即达50%，24个月时升至70.8%，均高于对照组。

肾功能与安全性：两组24个月eGFR及尿蛋白/肌酐比值（uPCR）变化无显著差异。不良事件方面，预防性治疗组发生率为58.3%，对照组为32.0%，差异无统计学意义。

该RCT表明，对于临床缓解期LN患者出现无症状血清学再激活时，预防性中度增加免疫抑制治疗可在随后24个月内有效预防肾及肾外复发，且安全性可接受。

这一研究具有重要的临床转化意义，其核心贡献在于用随机对照数据挑战了长期以来的“教条”，即孤立的血清学异常在SLE中应被视为“无害的”。但也需要从以下几个维度辩证看待其结果，以避免过度解读。

1.安全性的“统计不显著”

尽管PT组不良事件发生率与对照组无统计学差异，但PT组不良事件有增加趋势（58.3% vs 32.0%），感染率升高约50%。由于样本量仅49例，研究效能不足以检测不良事件的统计学差异，但这些数值差异在临床实践中可能具有明确意义。

2.长缓解期也仍需警惕

该研究入组患者均为中国人，且SLE/LN病程长达约20年，距上次LN复发平均间隔超过10年。这表明即使在长期免疫抑制维持下，仍出现ASR并最终进展为复发，提示现有维持方案可能并未真正实现疾病治愈，而仅是抑制了临床表现。

3.连续监测是关键

临床实践中不应仅凭单次滴度升高即启动预防性治疗，而应结合连续监测——本研究中所有最终复发患者的抗dsDNA滴度均呈持续性上升趋势。因此，“重复确认、观察趋势”应成为启动预防性治疗的决策前提。

参考文献

1.Yap D, Chan S, Wong P ,et al.A prospective multicenter randomized controlled trial pre-emptive increase in immunosuppression for asymptomatic serological reactivation in patients with lupus nephritis in clinical remission.Kidney International, 2026; 110, 245-254.

2.Fanouriakis A, Teng Y.Asymptomatic serologic reactivation in patients with lupus nephritis in clinical remission: to treat or not to treat?Kidney International, 110, 39-41.