本期我们邀请浙江大学医学院附属第二医院李国刚教授和傅红兴研究员，就一例胰头区恶性肿瘤患者接受全胰切除联合门静脉重建及自体胰岛移植的诊疗历程进行深度解析。

2024年，一位62岁女性因“尿黄10天”来诊，随后很快进展为全身皮肤巩膜黄染，伴乏力，大便颜色变浅。外院检查发现胆红素和转氨酶显著升高，但经对症治疗后黄疸并未消退。

“梗阻性黄疸患者来诊，我们首先要问有无腹痛、发烧。”李国刚教授回忆道，“如果伴有腹痛，要重点排查胆管结石；如果无痛，则高度怀疑肿瘤——包括胆管系统肿瘤、胰头肿瘤、壶腹部肿瘤或十二指肠乳头肿瘤。这位患者正是典型的‘无痛性进行性黄疸’。”

常规肿瘤指标和影像学检查迅速跟进。患者CA19-9升高，CT和磁共振清晰显示胰头钩突部占位，胆总管下段截断，肝内外胆管明显扩张——梗阻部位明确在胰头区。影像学还提示肝门区及腹膜后多发淋巴结肿大，但李教授仔细读片后判断：淋巴结并不巨大，且局限在肝十二指肠韧带周围，属于常规清扫范围，不影响可切除性。

判断可切除性的核心是肿瘤与血管的关系。 本例肿瘤与腹腔动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉均有距离，仅部分侵犯门静脉侧壁。凭借浙大二院肝胆胰外科在肝移植和腔镜血管重建方面积累的丰富经验，这种侵犯完全可以切除重建。

入院后经过3天保肝降黄治疗，患者黄疸有所缓解。MDT（多学科团队）讨论随即展开，放射科、肿瘤内科、超声科、放疗科、介入科共同参与。

按照传统指南，这类病人多数中心会选择胰十二指肠切除术。但李国刚教授团队提出了更激进的方案——全胰十二指肠切除+门静脉修补+自体胰岛移植。这一决策基于两点关键考量。

第一，高危胰肠吻合口瘘风险。患者偏胖，胰腺质地软，胰管细，属于“高危胰腺”。李主任解释：“我们有一个术后胰瘘的风险评估系统。胰腺质地软、胰管细、手术时间长、出血多，都是危险因素。这个病人综合评估下来，术后胰肠吻合口瘘风险很高，文献报道可达20%~30%。尤其是C级胰瘘，一旦发生可致大出血、危及生命。”

第二，全胰切除可彻底避免胰瘘，同时清扫更彻底。切除全胰腺后没有胰肠吻合口，理论上零胰瘘风险。此外，相当一部分淋巴结隐藏在胰颈后方，不切除全胰腺就无法彻底清扫。“全胰切除能清扫这些‘隐藏’的淋巴结，使清扫更干净，提高R0切除率。”李教授说。浙大二院也正好有《胰腺癌患者行全胰腺切除联合自体胰岛移植的疗效研究》的临床试验，自体胰岛回输有助于保留患者部分健康胰腺中的内分泌功能，甚至有望实现正常的血糖控制，这与保留的胰岛量有很大的关系。

全胰切除的代价是患者将面临胰源性糖尿病和外分泌功能不全，生活质量严重下降。如何弥补这一缺陷？浙大二院拥有成熟的胰岛分离和回输技术。

“全胰切除加自体胰岛移植，在国外也是高等级手术。”傅红兴研究员介绍，“患者如果做全胰切除，术后血糖控制和生活质量会受到很大影响。正好我们有胰岛提取和回输的技术，就考虑采用。”本例患者胰体尾切缘阴性，胰腺体积不小，且因脂肪浸润导致胰腺质地软——这种“软”对手术是风险，但对胰岛提取反而是有利条件（脂肪浸润的胰腺更易消化分离）。

术中，傅红兴团队在手术室内的GMP实验室同步工作。胰腺切下后立即开始分离，经胶原酶消化、密度梯度离心、纯化等精密步骤，全程约4~5小时。与此同时，手术团队进行淋巴结清扫和门静脉重建。时间匹配好后，在术中经门静脉将胰岛细胞回输，再继续完成后续操作。这种“并行工作”模式极大缩短了总手术时间。

肿瘤侵犯门静脉侧壁，是这台手术最危险也最关键的部分。

“强行从门静脉上剥离肿瘤容易导致残留，无法达到R0切除。”李国刚教授说。浙大二院肝胆胰外科的常规做法是切除受侵犯的血管段，再行端端吻合或补片修复。只要两端游离充分、缺损在3~4 cm以内，直接吻合通常可行。

“我们整个团队在肝移植和腔镜、机器人下做门静脉切除重建，已经是一个比较常规的操作。”李教授介绍。术前充分评估血管条件，术中临时阻断、精细缝合，出血控制良好。本例门静脉阻断时间约25分钟，患者肝脏耐受良好，术后无血管相关并发症。

本例手术采用腹腔镜机器人辅助系统。与传统腹腔镜相比，机器人辅助在复杂胰腺手术中展现出显著优势。

裸眼3D与高清放大。 术者无需戴3D眼镜即可获得立体视野，放大倍率高，清晰度优于普通腔镜。镜头由主刀自主控制。 普通腔镜由助手扶镜，经验差异影响操作；机器人下主刀可随时调整最佳视野。机械臂关节灵活，可模拟手腕360度旋转，实现各种角度的精细缝合，尤其在血管吻合中优势明显。机械臂稳定无震颤，利于长时间精细操作。

“机器人下面，缝合的角度可以非常灵活，从12点缝到6点，甚至反向拿针，这是普通腔镜难以做到的。”李教授说，“在做门静脉缝合这种高精度操作时，手要稳、看得清、角度灵活，机器人正好满足这些要求。”

胰岛回输需要在门静脉上穿刺。如何避免对吻合口的影响？

“我们在吻合口上方（更靠近肝脏侧）穿刺，避开吻合口。”李教授解释，“控制滴速防止门静脉压力过高。机器人机械臂可以稳定固定穿刺针，避免滑脱。整个过程并不复杂。”

傅红兴研究员补充：“我们团队在手术室内同步工作，手术团队做淋巴结清扫、血管重建的同时，我们完成胰岛提纯和质量控制。时间匹配好后，在术中回输，再继续完成后续操作。这种配合可以说是天衣无缝。”

全胰切除+门静脉重建+自体胰岛移植后，术后管理需要多学科协作。

抗凝与出血平衡。 门静脉重建后需预防性抗凝，但大手术后又要避免出血。团队通过密切监测引流液颜色、血色素、凝血功能（APTT）来调整抗凝药物用量，在抗凝与止血之间找到最佳平衡点。

通畅引流与营养支持。 放置足够数量的引流管，防止淋巴瘘、腹腔积液继发感染。常规放置营养管，尽早经口进食，促进快速康复。

血糖管理。 使用皮下持续血糖监测仪实时动态监测，控制血糖在4~8 mmol/L，过高时及时用胰岛素干预。同时定期监测C肽水平评估胰岛功能。

傅红兴研究员介绍：“本例患者术后第二天即可检测到C肽表达，住院期间血糖控制良好。出院后半年内胰岛功能持续增长，最终完全脱离胰岛素。”

术后随访1年8个月，患者无肿瘤复发，血糖控制良好，完全脱离胰岛素治疗。

“这是我院近80例类似病例中非常顺利的一例。”李国刚教授评价道。它证明了几个重要结论：

自体胰岛移植安全、可行。 患者全胰切除后无需每餐注射大剂量胰岛素，避免了难以控制的低血糖风险，生活质量显著改善。

全胰切除可能改善肿瘤预后。 清扫更彻底，本例近2年无复发，虽是个例，但值得关注。

该技术值得推广。 对于高危胰瘘风险、或需要扩大清扫的胰头肿瘤患者，全胰切除+自体胰岛移植提供了一种兼顾根治与功能的新选择。

傅红兴研究员补充：“术前患者胰岛功能尚可。切除的胰腺组织脂肪浸润明显，但恰恰有利于胰岛分离。术后胰岛功能保留良好，验证了该术式的价值。希望这一技术能惠及更多类似患者。”