【大咖达智汇】多重获益，长程守护！缺血性卒中二级预防与CSVD优化管理方案
规范化、精细化诊疗是脑血管疾病高质量管理的核心抓手，持续优化卒中全周期防控体系，是落实健康中国慢病防治战略的重要一环。2026年7月16日，《大咖达智汇》血管疾病管理高质量发展交流会于线上召开，会议围绕缺血性卒中二级预防、脑小血管病临床痛点深度交流，共探脑血管病规范化管理新思路、新方案。 本次会议由广东省人民医院张玉虎教授主持，张教授表示，今天我们将围绕缺血性脑卒中二级预防与脑小血管病管理展开交流。随着脑血管病诊疗逐步进入精细化、全周期管理阶段，复发风险识别、抗血小板方案个体化以及疗效与出血风险之间的平衡，仍是临床需要持续讨论的问题。我们希望通过病例、循证研究与真实世界经验的相互印证，为不同血管病表型患者的长期管理提供更多可参考的思路。 大会主席 复旦大学附属华山医院程忻教授作开场致辞。程教授指出，从临床实践看，卒中急性期救治路径日趋成熟，但长期二级预防仍面临多方面挑战。尤其对于高龄、脑微出血及缺血与出血风险并存等患者，单纯强调血小板抑制强度，可能难以覆盖内皮损伤、微循环障碍和长期耐受性等问题。脑小血管病近年来受到更多关注，程教授认为其管理需要将抗栓、血管内皮保护、危险因素控制与长期随访放在同一框架下评估。 #西洛他唑 已在临床应用多年，相关研究对其抗血小板、血管舒张、内皮功能改善及长程联合治疗进行了探索。今天，我们邀请多位专家从病例和实践出发，讨论药物应用场景及证据边界。我也期待通过充分交流，为脑血管病长期管理方案的进一步细化提供参考。 苏州大学附属第二医院 《缺血性脑卒中二级预防的优化管理》 一、规范治疗下仍有复发：从病例重新审视二级预防 1.病例切入：颅内动脉狭窄患者在标准治疗期间再次发病 一例60岁男性患者因右侧肢体无力就诊，影像提示左侧颞顶枕叶新发梗死，CTA显示左侧大脑中动脉M1～2段交界处及远端分支存在不同程度狭窄，结合临床表现考虑大动脉粥样硬化相关低灌注性梗死。患者接受阿司匹林联合氯吡格雷、调脂、降压及生活方式干预后，在不足三个月时再次出现右上肢麻木乏力，复查MRI可见新的缺血灶。 这例患者让我重新思考：即使诊疗路径较为规范，部分伴颅内动脉狭窄、吸烟饮酒、高血压等因素的患者，仍可能在早期出现复发。二级预防不能只回答“是否使用抗血小板药物”，还需要进一步识别复发风险来源、药物反应差异以及长期方案的可持续性。 首次入院病史与危险因素 CTA提示颅内动脉病变 复发后MRI表现 CICAS研究中的风险叠加趋势 2.复发风险识别：血管狭窄程度与危险因素可能相互叠加 结合中国卒中登记及CICAS研究提示，既往卒中史、冠心病、基线神经功能缺损、较高LDL-C水平等因素均可能与复发相关。CICAS研究还提示，随着颅内动脉狭窄程度加重及额外危险因素数量增加，12个月复发风险呈上升趋势；当患者同时存在多个危险因素时，我们更需要开展系统评估。 在临床工作中，我们可借助ABCD系列评分、Essen量表、SPI-II量表等工具辅助风险分层，但评分结果不能替代病因学检查。同时，脑影像学信息、心脏结构与节律、颅内外血管评估、少见病因以及危险因素控制情况，都可能影响二级预防方案。 血压分级与预后关系 常用复发风险评估工具 二、短程双抗已有循证路径，长期管理仍需关注出血代价 1.从CHANCE、POINT到CHANCE-2：获益时间窗与药物反应差异 CHANCE和POINT研究的联合分析显示，阿司匹林联合氯吡格雷的净临床获益主要集中在治疗开始后的21 d内；此后继续延长传统双抗治疗时间，新增缺血获益可能有限，而出血风险可能上升。 同时需要注意，氯吡格雷需要经CYP2C19代谢后发挥作用。中国人群CYP2C19功能缺失等位基因携带比例较高，因此对于复发患者，或拟开展精准抗血小板治疗时，基因检测可能为药物选择提供补充信息。CHANCE-2研究提示，在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，替格瑞洛联合阿司匹林可降低90 d卒中复发，但任何出血有所增加，临床仍需结合患者整体风险进行判断。 传统双抗治疗的获益时间窗 CYP2C19与氯吡格雷反应差异 三、从抗血小板到血管保护：西洛他唑相关研究的递进探索 1.多通路作用为不同血管表型提供药理学解释 从药理学角度看，#西洛他唑 可通过抑制PDE3、提高细胞内cAMP水平发挥抗血小板作用，同时还涉及血管舒张、内皮功能改善、平滑肌增殖抑制以及脂质代谢等通路。对于合并脑小血管病、颅内动脉狭窄、糖尿病或外周血管病变等患者，这些作用可能与临床需求形成一定对应。 西洛他唑多通路作用图示 2.CSPS与CSPS2：单药二级预防的疗效和安全性信号 早期CSPS研究在安慰剂对照条件下观察到#西洛他唑 可使脑卒中复发风险下降；随后CSPS2将西洛他唑与阿司匹林进行比较，主要终点发生率分别为2.76%和3.71%，风险比为0.743；出血事件发生率分别为0.77%和1.78%，风险比为0.458。相关结果提示，在所纳入的非心源性卒中人群中，西洛他唑可能兼顾复发预防与较低的出血事件发生率。 CSPS研究结果 CSPS2研究结果 3.CSPS.com：高危患者长程联合治疗的证据补充 CSPS.com研究纳入伴颅内或颅外中重度狭窄，或合并多项血管危险因素的非急性期非心源性卒中患者，比较在阿司匹林或氯吡格雷基础上联合西洛他唑与单药治疗。研究中，联合组缺血性卒中复发风险相对下降约51%，严重或危及生命的出血未见增加。 亚组分析显示，西洛他唑联合氯吡格雷组的缺血性卒中复发率为2.31%，氯吡格雷单药组为5.19%；在腔隙性卒中亚组中，联合治疗组与单药组的缺血性卒中复发率分别为1.84%和4.42%。在我看来，这些结果为单药保护不足、又不宜长期采用传统双抗治疗的部分患者提供了研究线索。 CSPS.com研究设计与总体结果 联合氯吡格雷亚组结果 腔隙性卒中亚组 PICASSO亚组中的脑微出血与白质病变 4.颅内动脉狭窄与指南建议：证据为个体化决策提供方向 在颅内动脉狭窄方面，TOSS研究观察到，在阿司匹林基础上联合西洛他唑治疗6个月后，症状性颅内动脉狭窄进展比例有所下降。结合国内外指南与共识，西洛他唑已在高出血风险、阿司匹林或氯吡格雷不耐受、伴症状性颅内外动脉狭窄或多项危险因素的非急性期患者等场景中被提及。我更倾向于把指南建议作为决策方向，具体方案仍需结合卒中机制、出血背景、心功能、肾功能、患者耐受性和随访条件。 TOSS研究结果 中国指南与共识中的相关建议 四、回到病例：长程方案需要与危险因素管理同步推进 回到病例，在常规双抗治疗阶段结束后，采用氯吡格雷联合#西洛他唑 的长程方案，并持续进行降脂、降压、戒烟戒酒和随访。后续随访中，患者病情保持稳定，未记录新的脑梗死或需要特别处理的出血事件。 基于症状性中重度颅内动脉狭窄患者在90 d双抗治疗结束后的管理难题，我们团队正在开展随机对照与真实世界登记相结合的研究，希望进一步观察以西洛他唑为基础的序贯长程方案的疗效与安全性。研究结果未来可能为中国人群提供更多依据。 病例后续二级预防方案 在研方案的序贯治疗设计 临床平衡术：防栓强度、出血风险与长程可耐受性 讨论嘉宾 邹明 教授 邹明教授：从药理和介入实践看，我认为#西洛他唑 除抗血小板作用外，还涉及血管舒张、内皮保护及平滑肌增殖抑制。对于脑微出血较多、外周循环障碍或颈动脉支架术后患者，这些特点可能具有一定临床价值。在部分支架术后患者中，以西洛他唑为基础的联合方案可能有助于减少支架内再狭窄，也可能为高出血风险患者提供更多选择。 讨论嘉宾 吴丹红 教授 吴丹红教授：在临床决策中，我通常围绕缺血负荷、出血风险和疾病阶段等进行个体化分层。对于高龄、既往消化道出血、脑微出血较多及阿司匹林不耐受等情况的患者，可评估应用西洛他唑单药治疗；对于症状性颅内动脉重度狭窄、常规单药下仍反复发生TIA或轻型卒中的患者，可讨论以西洛他唑为基础的长程联合方案。实际用药时，我更倾向于从较低剂量起始并逐步递增，以改善头痛和心悸的耐受。充血性心力衰竭患者应避免使用，基础心率较快者需加强心率监测。总体而言，我认为缺血性卒中二级预防正在由相对统一的方案逐步走向更精细的个体化管理。 讨论嘉宾 孙晶 教授 孙晶教授：在我的临床观察中，颅内动脉中重度狭窄、支架植入后仍有缺血事件、消化道出血风险较高或合并脑小血管病的患者，可能更需要兼顾防栓与安全性的方案。对于2型糖尿病、下肢动脉硬化及微循环障碍患者，#西洛他唑 的血管舒张和内皮相关作用，也可能带来一定的帮助。 讨论嘉宾 耿介立 教授 耿介立教授：目前临床可选择的口服抗血小板药物相对有限。当患者存在阿司匹林相关胃肠道问题，氯吡格雷低反应，或常规双联方案难以兼顾疗效与安全性时，我会把西洛他唑作为优选基础方案之一。实际使用时，我更建议缓慢加量，以减少早期头痛和心率增快，并尽量使实际剂量与研究证据相衔接。 讨论嘉宾 童璐莎 教授 童璐莎教授：我认为西洛他唑的特点在于，可为部分需要长期抗血小板治疗又存在较高出血风险的患者提供更多选择，尤其是伴多发脑微出血、较重白质病变、反复腔隙性梗死或微循环障碍的脑小血管病患者。我会根据复发风险和出血背景，讨论#西洛他唑 单药，或与一种抗血小板药物联合的可能性，以期兼顾复发预防与出血风险。与此同时，早期起效速度、减量治疗能否达到预期效果，以及不同表型患者的长期获益，仍需要更大样本和本土研究回答。 讨论嘉宾 林力峰 教授 林力峰教授：在临床评估中，我通常关注复发风险、出血风险、血管病变类型、药物耐受和合并疾病等多个维度。对于阿司匹林不耐受、颅内多发微出血、脑小血管病、合并下肢动脉病变以及常规双抗治疗后仍处于高复发风险的患者，可根据疾病阶段讨论西洛他唑单药或联合治疗。对于心源性卒中，我仍会以规范抗凝方案为主，不宜用抗血小板联合替代抗凝治疗。 讨论嘉宾 刘久玲 教授 刘久玲教授：我认为缺血性卒中二级预防不能只追求更强的抗栓效果，而应在降低复发、控制出血风险和保证长期依从性之间保持动态平衡。从患者依从性角度看，我经常遇到患者因担心消化道出血而自行停药。因此，长期管理需要充分解释获益与风险。对于高龄、脑微出血负荷较高、合并糖尿病或肾功能异常的患者，我通常从小剂量开始用药，观察耐受后再调整用药剂量。我认为，药物方案需要与血压、血脂、生活方式和规律复诊相配合，才可能形成较为稳定的二级预防路径。 大会主持 孙钦建 教授 脑小血管病病理机制复杂，影像学负担、复发风险、认知功能与出血倾向相互交织，治疗评价不宜局限于单一事件终点，而应关注患者长期功能与生活质量。 会议讲者 周晓宇 教授 上海市第十人民医院 《多重机制，全程守护——血管疾病管理的优选策略》 1.反复腔隙性卒中：单药不足与微出血背景同时存在 一例67岁男性患者，有高血压、2型糖尿病和长期吸烟史，2023年、2024年先后发生双侧基底节区小动脉闭塞型梗死，在接受21 d双抗治疗并分别转为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗后，2025年再次出现右侧轻偏瘫和构音不清。影像提示左侧放射冠新发腔隙性梗死、Fazekas 2级白质高信号、7枚深部微出血，同时伴右侧M1段约40%狭窄，心房颤动筛查阴性。 这例患者同时存在单药治疗下复发、脑微出血、脑小血管病与颅内动脉粥样硬化共存等问题。对于此类患者，我认为长期方案既不能只追求更强的血小板抑制，也不能因担心出血而忽视复发风险，需要将疗效、安全性、耐受性、依从性及危险因素管理放在同一框架内动态评估。 长期抗血小板治疗面临的多重风险 病例后续方案与随访 2.脑小血管病管理：从血小板进一步延伸至内皮和微循环 脑小血管病不仅与腔隙性卒中相关，还可能影响认知、步态、情绪和长期功能。高血压、糖尿病、吸烟、年龄增长等因素可共同推动小动脉硬化、血脑屏障损伤、自动调节障碍和慢性低灌注。因此，在我看来，管理目标可能包括减少血栓事件、保护血管内皮、改善微循环，以及持续控制危险因素。 从药理学角度看，西洛他唑可通过PDE3-cAMP通路发挥抗血小板和血管舒张作用，并可能涉及内皮功能、平滑肌增殖、炎症反应及脂质代谢。对于脑小血管病与大动脉病变共存的患者，多通路作用为长期用药提供了药理学解释。 卒中与脑小血管病疾病负担 脑小血管病与多类功能结局相关 西洛他唑作用通路图示 多通路作用与临床需求对应 3.CSPS系列证据：从单药比较到高危患者长程联合 我把CSPS系列研究理解为一条逐步递进的证据链：CSPS建立了与安慰剂比较的基础疗效信号；CSPS2进一步与阿司匹林进行头对头比较，观察到卒中事件和出血事件均有所下降；CSPS.com则将研究延伸至高危非心源性卒中患者的长程联合治疗。 在CSPS.com中，以#西洛他唑 为基础的双联治疗较单药治疗使缺血性卒中复发风险相对下降约51%，严重或危及生命的出血未见增加。颅内动脉狭窄和腔隙性卒中亚组也呈现方向一致的结果。对于这例患者，小血管病、微出血和一定程度的颅内动脉狭窄并存，使这些亚组数据具有一定参考意义，但仍不能替代个体化评估。 CSPS系列研究脉络 4.从研究到实践：启动时间、剂量递增与患者筛选 对于启动时机，相关事后分析提示，卒中后约2周开始以西洛他唑为基础的联合治疗，可能获得较好的风险收益关系。在实际用药中，对于头痛、心悸等与血管舒张相关的不良反应，可从低剂量起始，耐受后再逐步调整至研究中常用剂量。指南与共识已在部分非心源性卒中、高出血风险及颅内动脉狭窄场景中给予相关建议，但不同地区医保政策、适应证管理和本土数据仍可能影响实际应用。 启动时机相关分析 国内外指南建议概览 脑小血管病中的“缺血-出血”两难与多通路管理 讨论嘉宾 韩燕 教授 韩燕教授：我认为西洛他唑是一种具有较鲜明药理特点、在亚洲人群中积累了较多循证证据的药物，其通过PDE3-cAMP通路可抑制血小板聚集并产生一定的血管扩张作用。对于动脉粥样硬化性缺血性卒中、常规单药保护不足，或需要兼顾缺血复发与出血风险的部分患者，我会在充分评估后考虑西洛他唑单药或联合应用；同时，仍需通过规范使用、持续随访和真实世界经验总结，进一步明确更适合的患者类型和应用场景。 讨论嘉宾 李艺 教授 李艺教授：结合临床实践，我认为对于因头痛、头晕检查发现脑白质病变或缺血灶的患者，不能仅凭影像结果就长期使用抗血小板药物，而应先明确是否存在缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或其他明确适应证，避免因过度治疗增加消化道及其他部位出血风险。对于确有抗血小板治疗需求、同时伴脑小血管病或较高出血风险的患者，我会在综合评估后考虑#西洛他唑，其抗血小板、血管扩张及改善微循环等特点，可能有助于兼顾缺血预防与长期安全性，但具体选择仍需依据患者病因、风险分层和耐受情况决定。 讨论嘉宾 朱蓓蕾 教授 朱蓓蕾教授：结合临床实践，我认为西洛他唑在缺血性卒中二级预防中的主要价值，仍在于兼顾抗血小板作用与较低的严重出血风险，其改善内皮功能和微循环等机制可视为潜在附加获益。对于伴多发脑微出血、常规抗血小板治疗后仍有缺血复发，或需要长期强化治疗的患者，我会在充分评估后考虑西洛他唑单药或联合应用；但长程联合治疗在中国人群中的证据仍需进一步积累，临床也应关注心力衰竭禁忌、头痛和心率增快等问题。此外，长期自费负担可能影响患者的可及性与依从性，也值得在今后的临床研究和管理中进一步关注。 讨论嘉宾 刘卓 教授 刘卓教授：脑小血管病常同时具有缺血与出血倾向，长期内皮功能障碍和慢性低灌注也可能推动认知下降。传统抗血栓药物主要作用于血小板，未必覆盖全部病理过程。在我看来，西洛他唑在扩张小动脉、改善灌注、保护内皮和抑制平滑肌增殖方面的作用，可能为脑小血管病管理提供补充。 讨论嘉宾 黄樱 教授 黄樱教授：我更关注西洛他唑在认知功能、出血风险和卒中后康复等方面的潜在附加获益。对于合并认知障碍、脑微出血，或脑小血管病与动脉粥样硬化并存的患者，可讨论西洛他唑单药或与小剂量阿司匹林联合方案。同时，我也建议关注肾功能、个体代谢差异和长期真实世界结局。 讨论嘉宾 曹永升 教授 曹永升教授：在基层临床实践中，部分穿支动脉病变或进展性卒中患者在常规治疗效果有限时，我们会讨论西洛他唑的应用。在我所在机构的实践中，高龄、糖尿病、高血压和多发脑微出血患者总体耐受尚可，但药品报销和患者自费负担会影响长期使用。 程忻教授作大会总结时指出，通过今天两场授课，我们从临床病例出发，讨论了症状性颅内动脉狭窄、反复腔隙性卒中和脑小血管病患者的长期抗血小板管理等内容。与会专家的交流既呈现了#西洛他唑 在高复发和高出血风险患者中的应用经验，也直面了医保政策、指南证据、剂量耐受及长期联合治疗边界等现实问题。 结合临床实践，我也确实遇到部分高危颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，在90 d传统双抗治疗结束后仍需讨论更长程的联合方案，相关经验值得开展规范化总结。未来需要更多中国人群随机对照研究和真实世界数据，进一步明确患者选择、疗程、剂量及安全监测。通过本次交流，我们从病例、循证资料和多中心实践经验中获得了多维视角。临床决策仍应回到患者本身，在明确病因和评估风险的基础上，兼顾复发预防、出血安全、危险因素管理与长期依从性。
程忻 教授
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