美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）发布了最新版急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓指南。作为全球卒中救治领域的风向标，该指南在影像学评估、溶栓决策、特殊人群管理及药物选择等方面作出了重要更新与细化。郑州大学第一附属医院宋波教授聚焦急诊评估流程、时间窗拓展策略、致残性神经功能缺损的判定，以及特殊情况的个体化决策，系统梳理了该指南的核心推荐，并结合丰富的临床经验为临床医生提供了一份清晰、实用的实践参考。

急诊评估：快速与精准的平衡

1.影像学评估的核心地位

对于疑似AIS的患者，初始评估需即刻开展头颅影像学检查，首选CT平扫或MRI，核心目的一是评估脑组织缺血范围（如应用ASPECTS评分），二是排除颅内出血。指南要求医疗系统建立流程优化方案，尽量在25 min内完成急诊头颅影像学检查，以减少再灌注治疗前的延误。针对疑似合并大血管闭塞（LVO）的患者，应尽快完善CTA或CTP检查，不可因等待血肌酐检查结果造成诊疗延误，遵循“时间就是大脑”的核心原则，即便存在潜在造影剂肾病风险，也不应因此延误血管内治疗（EVT）。

2.时间窗拓展的影像学筛选

超时间窗及发病时间不明的AIS患者，需借助多模式影像学检查评估可挽救脑组织及缺血半暗带，完成溶栓适配患者筛选。对于发病时间不明或发病超过4.5 h的AIS患者，指南推荐采用多模式影像学检查筛选仍存在可挽救脑组织、适合接受溶栓治疗的人群。其中醒后卒中或发病时间不明的卒中患者，若距最后正常时间已超过4.5 h，可采用MRI的DWI-FLAIR不匹配作为筛选依据；而处于4.5～24 h超时间窗的卒中患者，则可通过CT或MRI灌注成像，以PWI-DWI不匹配结合自动后处理软件进行分析评估，判断是否存在存活的缺血半暗带。

表1 延长时间窗溶栓试验采用的影像学标准

指南基于多项随机对照试验，如WAKE-UP、EXTEND等，给出明确推荐意见，其共同特点为：在影像学提示存在可挽救脑组织且核心梗死体积较小的情况下，延长时间窗内实施静脉溶栓（IVT）是可行的。

急诊静脉溶栓决策：核心原则与特殊情境

1.致残性神经功能缺损：溶栓决策的关键判据

新版指南的核心要点是将溶栓决策的重心从单一的NIHSS评分转向“是否致残”。对于发病4.5 h内的AIS患者，只要存在致残性神经功能缺损，均应尽快启动IVT，而无需等待多模影像检查。

（1）明确属于致残性缺损的情况：完全性偏盲、明显失语（NIHSS语言≥2分）、严重忽视（NIHSS忽视≥2分），以及任何影响对抗重力运动的肢体无力（NIHSS运动≥2分）。

（2）不属于致残性缺损的情况：轻度失语但可有效交流、单纯面瘫、轻度肢体无力、单纯感觉障碍、轻度共济失调但仍可行走。

（3）对于轻型非致残性卒中（NIHSS评分0～5分）：不推荐常规静脉溶栓。多项研究（如PRISM5、ARAMIS）已证实，此类患者从溶栓中获益有限，而双联抗血小板治疗在功能结局上不劣于溶栓，且出血风险更低。

2.出血风险的考量与特殊人群

（1）抗血小板药物：正在接受单抗或双抗治疗的患者，若符合IVT指征，仍推荐给予溶栓，尽管症状性颅内出血风险可能增加，但总体可改善功能结局。

（2）脑微出血：无需因未知的微出血负担而延误溶栓。若已知微出血数量较少（1～10个），可考虑溶栓；若负担较高（＞10个），则获益尚不明确。

（3）儿童患者：对于年龄在28 d至18岁、发病4.5 h内且存在致残性缺损的患儿，可考虑使用阿替普酶，其安全性尚可，但针对儿童患者的疗效证据仍不充分。

药物选择与并发症管理：新推荐与新认知

1.溶栓药物的多元化选择

除经典的阿替普酶外，替奈普酶因其给药的便捷性，在指南中的推荐地位显著提升。研究显示，瑞替普酶在实现良好功能结局方面可能优于阿替普酶；而PROST-2研究则提示尿激酶原的有效性不劣于阿替普酶，且安全性更优。

指南对新型纤溶药物给予了相应级别的推荐，但证据级别相对较低。同时，超声辅助溶栓及去氨普酶等其他药物，因未显示明确获益，不推荐常规使用。

2.并发症的规范化管理

针对AIS溶栓后出现的严重并发症，需格外警惕颅内出血与口咽部血管性水肿并采取规范急救处理方案。

表2 并发症管理推荐意见

（1）溶栓后颅内出血：发生后应立即停止溶栓药物输注，紧急复查头颅CT，并启动实验室检查。治疗上可给予冷沉淀以提高纤维蛋白原水平（目标≥150 mg/dl），必要时使用抗纤溶药物，并请神经外科、血液科协助会诊。

（2）口咽部血管性水肿：应密切监测气道。轻度水肿（局限于舌前部或口唇）通常不需插管；若累及喉部或进展迅速，则需紧急气道保护。处理包括停止输注、停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，并给予糖皮质激素、抗组胺药，严重时可使用肾上腺素或行气管插管。

从相对禁忌到个体化决策：旧观念的革新

新版指南的一个重要变化是，将许多既往认为的相对禁忌情况，转化为基于风险-获益评估的个体化决策。

1.放宽传统禁忌，强调个体评估

对于合并以下情况的患者，在严格评估后仍可考虑IVT：颈部动脉夹层、未破裂颅内动脉瘤、颅外肿瘤、近期稳定的消化道/泌尿道出血史、心肌梗死史、烟雾病，甚至无法排除卒中模拟病时。指南强调，这些情况不再构成溶栓的绝对障碍。

2.部分情况仍需审慎

对于近期（＜3个月）缺血性卒中史、既往颅内出血史或存在严重残疾/衰弱的患者，溶栓的获益与风险尚不确定，需结合卒中严重程度、出血风险及EVT可行性进行多学科会诊和个体化决策。

表3 相对禁忌证及推荐意见

3.明确界定的绝对禁忌证

尽管适应证有所放宽，但以下情况仍是明确的禁忌：影像学明确显示颅内出血、大范围低密度改变、近期的严重颅脑损伤或神经外科手术、颅内肿瘤、感染性心内膜炎、严重凝血功能异常或血小板减少，以及主动脉夹层等。

表4 绝对禁忌证及推荐意见

总结

2026年AHA/ASA静脉溶栓指南的核心精神在于“精准”与“提速”，鼓励临床工作者超越刻板的时间窗，利用多模影像学技术去识别真正能从溶栓中获益的患者。同时，还推动我们超越评分表，以“神经功能缺损是否致残”作为更贴近临床实际的治疗决策核心。指南对特殊人群和既往禁忌证进行了更精细化的分层与建议，为个体化治疗赋予了更充分的循证依据。最后，指南再次强调了流程优化和缩短院内延误的极端重要性。在卒中救治领域，唯有将科学的证据与临床的智慧紧密结合，才能在争分夺秒的急诊中，为患者赢得最佳的功能预后。

表5 推荐意见总结