后循环梗死是临床常见的缺血性卒中类型，小脑梗死又是后循环梗死中的常见分类，但其临床表现多变，从轻度头晕、无明确体征到中重度头晕、共济失调体征、语言障碍，甚至出现意识障碍，极个别患者可因脑疝导致死亡。本文通过近期收治的一例小脑梗死患者的临床诊疗过程分享相关经验，供大家交流学习。

1.患者信息

患者，男，77岁。本次主诉“头晕3 h”入院。

2.症状体征

患者就诊当日起床时一切如常，上午7点左右突发头晕不适，伴有视物旋转，VAS评分5分，恶心呕吐数次，为胃内容物，与体位改变无关，无意识丧失，无言语不清，无饮水呛咳，无肢体乏力，症状持续未缓解。遂至我院急诊就诊，颅脑+胸部CT检查提示：（1）颅脑多发腔隙性脑梗死。（2）老年性脑改变。（3）双上肺肺大泡。（4）双肺少许炎症。后头晕症状自行好转，VAS评分2分，但仍有头昏不适，为进一步诊治，拟“头晕查因”收住入院。发病以来患者无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呕血咯血，无腹痛腹泻，食纳睡眠可，大小便自解，近期无明显体重减轻。

3.既往史

既往有高血压病史，口服“苯磺酸氨氯地平”治疗。否认食物和药物过敏史。

4.神经系统专科体格检查

神志清晰，精神一般，言语清，对答切题，洼田饮水试验I级，眼球运动自如，无眼震及凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双耳听力正常，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，咽反射正常，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，双侧巴氏征阴性，浅感觉无减退，双侧指鼻试验正常，闭目难立征阳性。当时NIHSS评分1分（共济得分1分）。Barthel评分30分。

5.检验、检查

（1）实验室检查

（2）影像学检查

图1 患者影像学检查结果

6.诊断

小脑梗死；高血压病。

（1）诊断依据：①患者老年男性，急性病程；②因“头晕3 h”入院；③既往有脑血管危险因素：高血压病；④体格检查：可见神经系统阳性体征-共济失调体征；⑤发病当时头颅CT未见明确出血。头颅磁共振示左侧小脑梗死。脑血管造影检查示，右侧椎动脉V1段起始部动脉硬化斑块形成，管腔中度狭窄，狭窄率50%，左侧椎动脉起始部闭塞，甲状颈干向椎动脉V2段远端代偿，小脑后下显影不良，且椎动脉在发出小脑后下后未见显影。

（2）鉴别诊断

①短暂性脑缺血发作（TIA）：后循环TIA也可能以头晕症状起病，同时可伴有如共济失调等神经系统定位体征，但大多数病例于1 h内症状及体征改善至消失，少数病例症状持续，但不超过24 h，且影像学检查未见可以解释本次疾病的责任病灶。结合本例病例就诊时症状及体征已超过1 h，但尚未超过24 h，故TIA可能性不大，但仍然在诊断范围内，后续磁共振检查提示左侧小脑梗死后，予以排除。

②良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：与耳石脱落进入半规管相关，发作性病程与体位改变密切相关眩晕，持续时间短，多数十秒后缓解，多伴自主神经症状，多有自限性，不伴迷路功能障碍。该例病例头晕与体位改变无关，持续时间长，暂不考虑。

7.治疗

本例患者入院后因在静脉溶栓时间窗内，建议静脉溶栓治疗，患者拒绝，评估大血管后未见明确大血管急性闭塞，故未行血管内治疗。按照诊疗指南给予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂稳定斑块，依达拉奉右莰醇清除氧自由基，丁苯酞保护线粒体功能、重建微循环，同时给予豨莶通栓胶囊口服活血化瘀等治疗。

8.转归与随访

患者治疗2周后出院，出院时仍然有少许头晕，共济失调体征明显改善。NIHSS评分1分，Barthel评分80分，头晕VAS评分1分。出院后予阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，豨莶通栓胶囊3粒/次，每日三次，丁苯酞软胶囊2粒/次，每日三次。出院后1个月复诊，头晕基本消失，无明显共济失调体征。NIHSS评分0分，Barthel评分100分，头晕VAS评分0分。NIHSS评分改善幅度为1分（下降100%）。

豨莶通栓胶囊是一种具有活血化瘀、祛风通络、益气养血作用的中成药，临床上常用于缺血性卒中急性期及恢复期的辅助治疗。其成分中豨莶草、川芎、当归、地龙等药物具有改善脑血流、抑制血小板聚集、减轻神经炎症反应、促进神经功能恢复等多重药理作用。

本病例中，豨莶通栓胶囊应用的临床观察结果如下：

具体改善分析：

虽然患者同时使用了丁苯酞、依达拉奉右莰醇等神经保护剂，但豨莶通栓胶囊作为具有明确活血化瘀作用的中成药，在改善后循环缺血所致的头晕、共济失调、平衡障碍方面，发挥了协同增效的作用。其作用机制可能包括改善椎-基底动脉系统微循环、抑制炎症反应、促进小脑神经元修复和突触重塑。

本例老年小脑梗死患者，未接受溶栓及血管内治疗，药物治疗方案中，豨莶通栓胶囊联合标准西药治疗，在缓解头晕、改善共济失调、促进神经功能恢复及提高日常生活能力方面表现出显著效果。患者出院后1个月神经功能完全恢复正常（NIHSS评分0分，Barthel指数100分），提示该中成药在后循环缺血性卒中恢复期具有良好的临床应用价值，值得进一步研究和推广。

专家点评

本病例是一份高质量的后循环梗死临床诊疗案例，诊疗流程规范完整、资料详实、思路清晰，高度贴合临床实际，具备较高的临床参考价值与学术意义。病例完整呈现了77岁老年男性后循环小脑梗死合并椎动脉狭窄患者的全流程诊疗过程，从病史采集、体格检查、多维度辅助检查，到明确诊断与制定治疗方案，均严格符合缺血性卒中诊疗规范，尤其是针对轻中度后循环梗死患者，应用豨莶通栓胶囊的临床经验，为中西医结合治疗后循环梗死提供了宝贵的真实世界参考，对基层临床医生的诊疗实践具备很强的借鉴作用。

建议：一是补充治疗后患者的症状改善、量表评分变化、影像学复查等随访数据，完善诊疗闭环；二是细化豨莶通栓胶囊的用药方案、联合用药及安全性监测内容，进一步提升病例的实用性；三是结合最新的卒中诊疗指南，深化病例讨论，进一步挖掘该药物在后循环梗死二级预防中的应用价值，提升病例的学术深度。