手术室外麻醉，因场景限制、患者病情复杂，其潜在风险常被低估。常规内镜术后突发苏醒延迟甚至持续性昏迷，绝非简单的药物代谢问题，往往提示存在隐匿病变信号。

温州医科大学附属第二医院李军教授团队结合一例真实危重病例，逐层抽丝剥茧、拆解诊疗过程、溯源病因。这不仅是一次惊心动魄的病例复盘，更为内镜麻醉安全与医疗质量改进提供了重要的临床启示。

专家简介

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李军 教授

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教授、主任医师、医学博士

温州医科大学附属第二医院（育英儿童医院 ）

中华医学会麻醉学分会第13、14届全国委员兼小儿麻醉学组副组长

中国医师协会麻醉学医师分会第6届全国委员

中国医师协会第二届毕业后医学教育儿科麻醉学专委会常务副主委

中国药理学会麻醉药理学分会第三届副主委兼秘书长、第四届常委

中国神经科学学会麻醉与脑专委会常委

浙江省医师协会麻醉医师分会副会长

患者合并肝硬化、食管胃底静脉曲张，行内镜下组织胶注射术（endoscopic cyanoacrylate injection,ECI），术中仅使用丙泊酚静脉麻醉。手术过程顺利，但术后近1 h患者仍持续昏迷、呼之不应，临床即刻启动病因排查与紧急救治。

临床定义全麻停药后30~60 min无法完成指令性反应即为苏醒延迟。本例患者兼具高龄、肝硬化基础疾病、重度贫血、低蛋白血症、手术室外麻醉五大高危因素，此次延迟苏醒绝非普通药物代谢缓慢，提示存在严重隐匿性病变，诊疗风险极高。 

男，71岁，78 kg，因“黑便1周，乏力3天余，加重半天”于2023.01.24急诊入院。

既往史：冠心病病史，10余年前行PCI术，植入支架1枚，不规律服用阿司匹林肠溶片、立普妥治疗；痛风病史，近期服用非布司他片、痛风舒治疗；双下肢静脉曲张术后10余年；否认高血压、糖尿病等病史；否认药物过敏史等。

实验室检查：

辅助检查：

MDT多学科会诊： 

2023.01.24转入消化内科，予制酸、降低门脉高压、抗感染、营养支持、输血等治疗。2023.01.29复查血红蛋白51 g/L，行普通胃肠镜检查；2023.01.30复查血红蛋白60 g/L，白蛋白26.3 g/L，凝血时间延长（PT 17.1 s，INR 1.43，APTT 58.3 s），肝肾功能未见异常。

2023.01.31，门静脉CTV：

患者因“食道胃底静脉曲张”于2023.01.31行ECI。

17:10患者入内镜室，监测生命体征示：血压95/58 mmHg（左侧卧位，监测右上肢血压，病房血压110~128/45~70 mmHg），呼吸17次/min，心率77次/min，SpO₂ 98%，予鼻导管10 L/min吸氧；17:15开始丙泊酚镇静（负荷量+间断推注），约10 min后，SpO₂开始下降，立即予托下颌，开放气道，SpO₂继续下降至80%，并且仍有下降的趋势。17:25 SpO₂下降至60%左右，出现波形不规律，无法测出数值，立即改文丘里面罩通气（有气雾出现），心率约55次/min，血压下降至70~75/30~40 mmHg，予去甲肾上腺素8 μg两次静推，血压上升至约90/50 mmHg；17:30 SpO₂缓慢上升至98%~99%。17:37操作结束，操作时长22 min，麻醉过程中分次共静注丙泊酚总量300 mg，心率维持在55~70次/min。17:38送至PACU，监测生命体征示：血压85/54 mmHg，3 L/min吸氧下SpO₂ 98%，心率70次/min。

内镜操作+诊断：

18:10患者未苏醒，生命体征稳定，继续观察。

18:40仍呼之不应，呼气相可闻及哮鸣音，呼吸较促，25~26次/min，脱氧状态下SpO₂维持在94%~95%，考虑哮喘发作，予氨茶碱0.25 g静滴，甲强龙40 mg静注。

操作结束接近1 h，患者仍呼之不应。该患者为何出现苏醒延迟？

苏醒延迟相关知识

苏醒延迟的常见原因

苏醒延迟的应对策略

苏醒延迟的处理

按以上应对流程，重点行神经系统检查，必要时候专科会诊协助诊断。

复苏过程

患者苏醒延迟，通知主管内镜医师和麻醉值周主任；床旁血糖9.8 mmol/L，体温正常范围，无低体温或高热；19:03行血气分析检查（代酸+呼碱，无低氧血症，无CO₂潴留，无电解质紊乱，血红蛋白72 g/L）；19:20测CVP 33 cmH₂O，考虑心功能不全，建议强心利尿，控制液体滴速，予导尿（尿液约150 ml）；19:45查患者双侧瞳孔，直径约5 mm，对光反射迟钝，立即请神经内科医生和ICU医生会诊。

19:55急诊查头颅CT

19:55急诊查胸部CT

神经内科会诊意见：病史如上，否认既往卒中史，患者无呕吐，出汗多，呼之不应，体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔0.5 cm，对光反射迟钝，头眼反射不明显，眼球居中，角膜反射存在，四肢无活动，肌张力偏低，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性，血压130/70 mmHg，面罩给氧SpO₂100%，呼吸24次/分，心率80次/min。急诊复查血糖9.5 mmo1/L。急诊头颅CT检查，提示右侧额顶枕叶陈旧性脑梗死。目前可除外颅内出血，需考虑肝性脑病可能、脑干病变（血管病）及麻醉药物代谢缓慢不除外，建议急诊查血氨及血生化、血常规等，查头颅CTA注意后循环血管情况，请脑外科会诊。

21:00转入ICU继续治疗。

22:17实验室检查结果如下

2023.02.01 02:50颈动脉+脑动脉CTA检查结果如下

神经外科会诊意见：CTA示颅内大血管可见显影，神志不清待查；需考虑是否术后并发肝性脑病及肝功能受损至麻醉药物代谢缓慢等。

2023.02.01（次日上午8:00）ICU病程记录：患者全麻下行胃肠镜检查，术后未醒，持续呈昏迷状态，目前经面罩辅助给氧（5 L/min）下生命体征稳定，考虑麻醉药代谢缓慢，予氟马西尼拮抗镇静，注射用头孢曲松钠抗感染，奥曲肽针止血，门冬氨酸鸟氨酸针降血氨，白醋灌肠，禁食、抑酸、营养支持治疗。

2023.02.01 09:23 头颅MRI检查结果如下

2023.02.01 09:23 头颅MRI检查结果如下

提示脑内弥漫多发异常信号影，考虑急性脑病？

2023.02.01（次日下午）实验室检查结果如下：

血常规：白细胞计数36.65×10⁹/L，血红蛋白80 g/L，HCT 0.252；

血生化：白蛋白39.4 g/L，谷丙转氨酶167 IU/L，肌酐136.1 μmol/L；

凝血功能：血浆凝血酶原时间19.4 s，INR 1.68，活化部分凝血活酶时间63.3s，谷草转氨酶687 IU/L，肌钙蛋白-I＞80.0 ng/ml；脑钠肽9060 pg/ml。

床旁心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联Q波。

全院性疑难危重病例讨论

神经内科：患者目前昏迷待查，其原因暂未明，但患者脑膜刺激征阴性，巴氏征阳性，肌张力下降，自主呼吸呈深远呼吸为主，故考虑存在颅内病变，结合目前MRI结果，目前首先考虑颅脑缺血缺氧性改变。

影像科：目前患者无颅内出血征象，颅脑CT结合MRI结果，首先考虑缺血缺氧改变。

神经外科：患者目前昏迷待查，头颅CT和MRI检查结果提示颅内多发病变灶，但因患者在昏迷前正在行ECI治疗，考虑无法排除组织胶入血导致的多发病灶，有待进一步检查明确。

心内科：患者心电图提示下壁心肌梗死，肌钙蛋白明显升高，有急诊冠脉造影指征，但患者有消化道出血，存在手术相对禁忌，手术风险极高，建议心超评估左心收缩功能，积极纠正贫血。

消化内科：患者基础疾病为肝硬化，胃底静脉静脉曲张明确，此次消化道出血考虑为胃底静脉静脉曲张导致，ECI治疗指征明确，术前为减少术中风险积极给与补充血容量治疗，贫血较入院明显改善。患者此次术后出现昏迷，结合目前头颅MRI及CT检查，仍考虑无法排除肝性脑病，但也有组织胶入血导致血管栓塞可能，建议进一步检查明确。

麻醉科：患者术中出现一过性低氧低血压情况，但均立即给与纠正，这么短时间的低血压和缺氧造成目前的昏迷和颅脑病变可能性不大，考虑组织胶入血导致颅内血管栓塞可能性大，建议进一步检查明确。

会诊小结：昏迷病因首先考虑颅内多发病变导致，多发散在病变无法完全为异物栓塞解释，考虑缺血缺氧性改变可能性更大；患者急性心肌梗死考虑围手术期心肌梗死，脑心综合征可能，目前暂保守治疗。

2023.03.02头颅及颈椎MRI检查结果

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化患者的主要死亡原因，目前EGVB的治疗手段众多，包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗、外科治疗等。其中内镜治疗方法包括内镜下套扎术、内镜下硬化剂治疗及钳夹法或ECI。ECI已成为国内外指南推荐用于胃底曲张静脉出血的标准治疗方法之一。但该方法存在异位栓塞的风险，常见栓塞部位是肺、肾、脾和脑等重要脏器，冠状动脉、门静脉和腹腔内动脉栓塞也有报道。

国外一项回顾性研究发现，注射组织胶的栓塞风险在0.5%~4.3%，大多数为单个脏器栓塞。尽管异位栓塞发生率较低，但其危害严重甚至危及生命，尤其是脑栓塞，患者大多预后不良。随着ECI的广泛开展，近几年组织胶致异位栓塞陆续有较多病例报道。Abdullah等对6个医疗中心ECI后各种栓塞并发症发生率进行了回顾性分析，显示1022例患者中有20例发生异位栓塞，其中肺栓塞11例、脾栓塞6例、脑栓塞1例、小肠栓塞1例、骨盆栓塞1例。由此可见，ECI致异位栓塞的并发症中肺栓塞、脾栓塞发生率较高，而脑栓塞较罕见，一旦发生则后果极其严重。然而组织胶致全身多系统栓塞极为罕见，国内未见报道。截至目前，国内外ECI致多系统栓塞仅3例报道。这3例患者均有不同程度肺栓塞、脑栓塞及心肌梗死，辅助检查均提示存在明确的卵圆孔未闭，且导致致命的结果，可见其病情凶险。

EGVB治疗中常用的组织胶为α-氰基丙烯酸正丁酯等，作用机制为在血液、组织液中阴离子作用下，氰基丙烯酸酯分子在血管内快速聚合固化，从而封堵血管，阻断血液流动，达到栓塞血管的目的。ECI导致异位栓塞的机制，目前推测的原因主要为自发性门体分流，尤其是胃肾分流和脾肾分流被认为是异位栓塞的罪魁祸首（肾栓塞、脾栓塞）。但漂移的组织胶也可从胃静脉曲张处通过胃食管静脉系统和胃膈静脉系统，与奇静脉、半奇静脉的分支吻合流入上腔静脉、右心及肺循环系统。大多数情况下，组织胶栓子会沉积在肺动脉细小分支内而形成肺栓塞；然而，在患有右向左分流（房间隔缺损、卵圆孔未闭或肺动脉-静脉瘘等）的患者中，组织胶可能会进入体循环，导致其在脑、冠状动脉甚至下肢动脉中滞留，从而产生灾难性后果。本例患者在本院几次行经胸超声心动图（TTE）并未发现卵圆孔未闭或房间隔缺损情况，考虑可能原因为TTE对卵圆孔未闭的检出率低，但后续追踪外院行经食道超声心动图（TEE）检查证实该患者存在卵圆孔未闭。

事件回顾及演变推测

本例患者首发症状是麻醉后苏醒延迟，在排除药物因素、血糖、体温、内环境紊乱等一系列原因后，发现瞳孔增大，对光反射迟钝，双侧巴氏征阳性，考虑出现神经系统急性障碍，后头颅MRI示弥漫性脑梗死可证实。该患者异位栓塞发生发展推测的过程为：组织胶通过门体静脉分流进入下腔静脉，随之回流至右心房，其中一部分组织胶经右心室到达肺动脉，导致肺栓塞，患者术中出现一过性SpO₂和血压下降，经过开放气道、提高吸氧浓度、升压后SpO₂未能短时间内恢复，可排除上呼吸道梗阻所致的低氧血症；苏醒期发现高CVP状态、术后胸部CT提示两肺渗出及TTE提示肺动脉高压较术前有所增加，与组织胶致肺栓塞、肺动脉压增高表现一致，同时另一部分组织胶因高CVP及高右心房压（超过左房压）而经开放的卵圆孔进入左心房，再经主动脉血流至全身其他脏器，导致脑梗死、心肌梗死及颈髓梗死。组织胶经门脉系统的脾胃分流导致脾梗死。本例患者经过多月治疗后仍呈昏迷状态，提示预后极差。

发生异位栓塞的危险因素目前尚未完全明确，目前认为其可能的危险因素包括门体分流存在、使用碘化油做预充剂、组织胶用量过大、推注速度过快等。因碘化油易随血流移动，可能增加异位栓塞风险，因此指南建议ECI时使用三明治法，建议使用聚桂醇、高渗葡萄糖或生理盐水进行预充。组织胶注射量应根据曲张静脉的直径进行估计，一般直径1 cm曲张静脉注射组织胶1 ml，如曲张静脉栓堵效果不满意时，可追加治疗，直至曲张静脉闭塞。目前尚未确定理想的注射速度，常建议组织胶的注射时间不超过30 s，一般注射速度较快可提高栓塞率，而注射速度较慢则会增加针头堵塞的风险。近几年，钛夹辅助法使用较多，即先使用金属夹夹住胃曲张静脉流入和流出静脉，待血流减慢或完全阻断后再向曲张静脉注射组织胶，该法已证明可有效减少异位栓塞发生。超声内镜（EUS）较常规内镜能引导精准注射，并能实时评价曲张静脉是否闭塞。目前也有EUS引导下置入弹簧圈充当组织胶支架的方法，可达到增加曲张静脉消除率的同时降低其栓塞移动速度，理论上可降低发生异位栓塞风险。

组织胶致异位栓塞的发生率低，但其危害严重甚至可危及生命。应采取恰当的措施来降低异位栓塞的风险：①术前完善CT和MRI门静脉血管成像，明确有无门体分流存在，对于非急性出血或急性出血得到控制者，如存在脾肾或胃肾分流，建议行球囊导管逆行静脉栓塞术或EUS引导下弹簧圈+组织胶注射，或使用金属夹。对于粗大（直径＞2 cm）的胃静脉曲张，EUS引导下弹簧圈置入是减少异位栓塞的重要方法。②完善心脏彩色多普勒超声检查，排除先天性心脏病，尤其是对右向左分流心脏病的筛查。由于TTE对卵圆孔未闭检出率低，经TEE检查或经颅多普勒（TCD）发泡试验可进一步排查。如存在这种异常分流，应高度警惕发生异位栓塞的风险或避免进行组织胶注射治疗。③术前应对患者进行全面评估，术中进行严密的心电监护，术中一旦发生排除上呼吸道梗阻导致的SpO₂下降并伴血压下降，应警惕组织胶导致肺栓塞发生的可能，须及时中止操作，维持患者生命体征稳定。术后密切关注患者神经系统症状及有无其他脏器栓塞可能。

综上所述，尽管ECI治疗胃底曲张静脉导致的异位栓塞罕见，鉴于其临床表现多样化、诊断困难，需提高内镜医师和麻醉医师对异位栓塞的认识并提高围术期的警惕性。对ECI治疗的患者，围术期麻醉医师需充分关注手术过程，密切监测患者氧合，维持血流动力学稳定。术后出现苏醒延迟的患者应密切关注神经系统症状及体征，及时诊断，以防误诊漏诊。