坏死性筋膜炎，它的本质是皮肤软组织的重度感染。但是因为常常合并脓毒性休克和多器官功能障碍，死亡率很高。因此，坏死性筋膜炎合并脓毒血症位列皮肤软组织感染最为凶险的第四级。该病可继发于多种临床情形，如造口周围感染、消化道瘘、肛周脓肿等。

同济大学附属第十人民医院腹部疑难外科高仁元教授分享一例罕见远期并发症病例：患者于直肠癌新辅助放化疗后，行保肛手术，术后出现直肠吻合口瘘，病程迁延长达8年。

专家介绍

高仁元 教授

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医学博士，毕业于同济大学医学院。现任同济大学附属第十人民医院普外科（腹部疑难外科）主治医师，同济大学讲师。
学术任职：目前担任CSCO肿瘤微创专委会第三届委员、上海医药行业协会规范化诊治专委会秘书、上海市中西医结合学会第三届肿瘤微创专委会青年委员、上海市预防医学会微生态专业委员会委员、《上海医药》杂志青年编委。
学术成果：研究方向为肠道微生态、代谢产物与肠癌的关系。承担上海市卫健委课题，参与多项国家自然科学基金面上项目和重点项目。在胃肠病学等各类学术期刊发表各类学术论文70余篇。曾获得上海市科技进步一等奖、上海市医学科技进步一等奖。
特色专长：长期从事肠瘘、胃肠道肿瘤、炎症性肠病、腹膜后肿瘤等疾病的治疗。对于围手术期营养支持治疗具有丰富经验。

一、病例介绍

患者，55岁，男性，身高170 cm，体重50 kg，BMI 17.30 kg/m²。该患者因“右髋部疼痛5个月，右大腿疼痛3个月，便血2周”入院。

1.入院评估与诊断

患者入院后（24 h内）营养支持小组（外科医师、护理人员、临床营养科医师等）立即予以营养筛查和评估。患者NRS 2002合计为5分。进一步使用GLIM量表进行营养评定。患者符合低BMI中年龄＜70岁，BMI<18.5 kg/m²诊断，因此诊断为重度营养不良。

入院时患者出现了脓毒血症和感染性休克。立即予以心电监护，去甲肾上腺素升压，补液治疗。留置PICC导管，并申请输血。

2.分阶段个体化营养支持治疗方案

患者因胃纳差、不愿进食，同时伴有直肠吻合口狭窄伴感染，进食后会进一步加重感染，因此使用肠外营养支持治疗。初始选择工业化三腔袋脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml静滴。补充人血白蛋白20 g/d。此时，按照初始给予目标热量的50%左右进行供能。患者转入重症医学科行抗休克治疗，同时予以脓肿穿刺引流。

经治疗，患者病情一度平稳，遂更换营养支持方案为ω-3甘油三脂（2%）中/长链脂肪乳1250 ml，继续补充人血白蛋白30 g/d。按照目标热量的80%~95%进行供能。重症患者应用鱼油脂肪乳剂，可减轻全身性炎症反应，保护肺、肝脏等脏器功能，减少肠外营养相关性肝病的发生。

转回普通病房后，患者肠外营养改为三升袋，总能量约1625 kcal，糖脂肪供能比约为6:3.3。非蛋白热卡约1450 kcal，氨基酸42.5 g，热氮比约为213.2:1。每日补充人血白蛋白20 g。但该患者在后续治疗过程中出现两次大出血，通过介入栓塞完成彻底止血。

第一次出血后，患者的营养支持方案为三升袋总能量约1745 kcal，非蛋白热卡1490 kcal，氮10.5 g，热氮比为141.9:1。糖脂比约为1.04:1。静脉使用人血白蛋白20 g。2 d后行腹腔镜乙状结肠造口术。术后予以流质饮食+ONS。耐受评分为0分，继续予以肠内营养。

第二次出血后，患者出现血氨、胆红素轻度升高，考虑大出血导致急性肝损伤，同时伴有重度感染，此时应避免加重肝脏负担。肠外营养为工业化三腔袋复方氨基酸（15AA-II）/葡萄糖电解质1000 ml+复方电解质醋酸钠葡萄糖注射液500 ml。继续补充人血白蛋白20~30 g/d。后患者生命体征平稳，转回普通病房。但患者胃纳仍然较差，且拒绝口感偏甜的营养粉剂。每日经口肠内营养摄入量仍然不足需要量的30%。I-FEED评分系统为5分。尝试3 d后改为三升袋进行肠外营养支持。4 d后患者胃纳逐步改善，饮食改为普通饮食，停用肠外营养。同时选择符合患者口味的整蛋白型肠内营养制剂作为口服营养补充。此时，患者的前白蛋白逐渐升高至74.6 mg/L，代表机体正式进入正氮平衡。逐步恢复经口普通饮食。

3.多节点微生物送检与精准抗感染

在每一个能提取微生物样本的环节，都应该进行微生物样本的提取和送检。该患者在穿刺后就进行引流液和血液的微生物培养，目的是将经验性的广谱抗生素治疗转变为靶向特定细菌的精准治疗。手术中提取的脓液和坏死组织、手术后换药前创面的微生物样本都需要及时送检。在送检的过程中，发现培养出来的微生物谱也在不断变化。根据药敏试验结果选择合理的抗菌药物，既能有效杀灭致病微生物，又能减少抗菌药物使用带来的潜在的二重感染和药物毒性，保护患者的脏器功能。

在整个治疗过程中，营养支持治疗始终是最重要的基石。感染会影响全身脏器的功能，选择合理的营养制剂和营养途径非常关键。在患者一般情况较差时，首先不能给足量的能量，“小步快走”是更好的选择。待患者耐受后选择足量的能量和蛋白质供给，满足机体的能量和营养需求。在感染加重的情况下，更要保证足量的能量和选择脏器友好的药物，避免造成不可逆的损伤。一旦能够恢复肠内营养，就要鼓励患者少量多次进食。因为感染释放的炎症因子影响，患者的胃口在初期并不能完全恢复至正常水平，选择患者耐受的肠内营养并及时补充肠外营养，最终帮助患者渡过难关。术后随访，患者体重增加，恢复良好。

本例患者经全周期营养支持治疗，完成从营养筛查-营养评估-营养诊断-营养干预-营养监测-长期随访的营养治疗流程。通过多学科协作，成功挽救坏死性筋膜炎患者的生命。