杨文波：最直观的差别就是创伤大小。开放手术创伤大、费用高，很多患者一听要开刀就害怕，宁愿忍着也不做。微创手术创伤小，恢复快，关键是很多疾病在早期用微创就能解决，不需要拖到晚期做开刀。这就是为什么现在推广微创这么重要。老百姓讲“有病早治”，早治效果更好，致残率也低。以前没有微创手段，很多患者拖到很重了才来；现在微创可以早期介入，病程发展没那么快，损伤小，费用也低，患者接受度高了很多。

杨文波：现在“就医延迟”不仅存在，还有一个现象，“自我误诊”也很普遍。很多患者到医院就说“我要做个CT或核磁”，只要报告上写了“腰椎间盘突出”，他就认定自己就是这个病，回家吃点药，缓解了就觉得治好了。实际上相当一部分腰疼根本不是腰椎间盘突出引起的。

更麻烦的是，患者对治疗也存在误解。什么“祖传秘方”“一蹬就复位”“按摩能把突出按回去”，这些江湖说法满天飞。真正的腰椎间盘突出，靠这些方法解决不了。结果就是很多本来可以早期用微创解决的患者，病情被延误了。

所以门诊很大一部分工作不是在开药做手术，而是在做科普。得让患者先搞清楚，他得的到底是不是腰椎间盘突出。每次门诊40多个号，一半时间花在解释这个上。有些患者你跟他讲清楚他只是肌肉劳损、回去练练腰背肌就行，他还不信，“核磁都写了膨出，你怎么说不是病？”这种对话每天都在发生。

杨文波：很多人把这两个混为一谈，其实完全不是一回事。影像学上的“膨出”是随着年龄增长，椎间盘发生退变，向周围均匀地膨大，这是生理性的老化，就像人长白头发一样，是正常变化，一般不会有症状。老百姓看到报告上写个“膨出”就觉得自己病了，这是个误区。

而“突出”是局限性的，间盘向某个方向突出去，压迫到了神经根，引起腿疼、腿麻，这才叫腰椎间盘突出症，才是需要治疗的病。临床上诊断的是“椎间盘突出”，病历上从来没有“椎间盘膨出”这个诊断。

跟患者说清楚这个区别很重要。有的患者跟我说“杨主任，你几年前给我两盒药就把我的腰椎间盘突出治好了。”我就得跟他解释，那时候你根本不是腰椎间盘突出，可能是肌肉痉挛、椎小关节退变这一类问题，吃药松解了肌肉就好了。真正压迫神经根的突出，针灸、按摩、吃药都解决不了，需要把压迫解除才行。杨文波：很多人把这两个混为一谈，其实完全不是一回事。影像学上的“膨出”是随着年龄增长，椎间盘发生退变，向周围均匀地膨大，这是生理性的老化，就像人长白头发一样，是正常变化，一般不会有症状。老百姓看到报告上写个“膨出”就觉得自己病了，这是个误区。

杨文波：阻碍确实不小。最大的问题是老百姓对“封闭针”的恐惧，你跟他说“打针治疗”，他立刻就想到了封闭，然后说“我可不打封闭”。其实根本不是一回事。封闭是暂时止痛的，几天就没效了；胶原酶不一样，它是唯一有可能让间盘变小的化学方法。

我们现在的做法是先做诊断性治疗。打个测试针，告诉患者这个跟封闭不一样，目的是确认症状是不是来自这个阶段。如果打完之后症状缓解了，就证明问题确实出在这里，然后再考虑用胶原酶或者射频、等离子进一步处理。这样患者接受度高一些。

再加上我们开展之后确实有效果。我们骨科三个科室，100多张床，从去年开始推广，目前做了100多例，除了个别人有反复，绝大多数效果都不错。有一个梨状肌综合征的患者反复了，其他的基本都缓解了。老百姓之间口口相传，比我们说再多都管用。

杨文波：先说说认知层面的问题。胶原酶这药出来几十年了，以前的打法是往间盘里打，早期可能会有疼痛加重，也容易有其他不良反应。现在的打法变了，往硬膜前间隙打，直接作用于神经根周围，既能缩小间盘，又能减轻炎症，效果更好，也更安全。但我们基层很多同行还停留在“胶原酶副作用大”的旧观念里，不愿意做。患者的认知就更跟不上，他跟亲戚朋友打听一圈，有人说“那玩意不行”，他就放弃了。

再一个是支付层面的问题。胶原酶本身是自费药，患者要自己掏腰包。东北这边县级市，老百姓对自费项目很敏感，一听要自己花钱，就得掂量掂量。还有医院的运营压力，现在DRG/DIP付费，胶原酶属于低值病例，做一例报销额度不高，但药占比一下子就上去了。医院有考核指标，这也是一个现实阻力。

还有就是宣传的限制。公立医院不允许做医疗技术广告。不像民营医院，做完一个效果好，全网宣传，老百姓就信了。我们说十句，不如民营医院说一句管用。

杨文波：去年4月份，我和科室的几个主任一起去学习培训了胶原酶的新打法，请专家来带教了几例，上手之后发现确实好，回来就开展了。一年做了快100例。我们几个主任都是正高职称，还在外出学习，科里有三个大夫去学过这个技术，现在开展得还算顺利。

但我们现在还是稳扎稳打的阶段。说实话，技术还没完全成熟，我们也是挑稳妥的做，没把握的不做，可疑的也不做。别看100多例没有出大问题，一旦有一例出问题，整个技术就废了，老百姓传出去“谁谁谁做坏了”，后面就没人敢来了。所以我们现在的策略是，先做最简单、最稳妥的病例，把口碑做起来，等技术再成熟一点再扩大适应证。

跟更基层的医疗机构联动，让他们把筛查出来的合适的患者转上来，这个我们确实在想。如果将来能挂一个牌，比如“胶原酶临床应用规范培训基地”之类的，有上级专家支持，老百姓认可度就高了，下面的医院也愿意往上转。从椎间孔镜到胶原酶，科室一直想做的就是三件事，把创伤缩小一点、费用降低一点、治疗时机提前一点。虽然密山是县级市，但科室手术量比周边地区都多，很多技术填补了鸡西地区的空白。众人划桨开大船，有专家团队，有患者平台，周边地区的患者都能覆盖到。

杨文波：我觉得胶原酶在基层很有价值。它是一种介于保守治疗和手术之间的手段，正好填补了那个“不想开刀、但光吃药又解决不了”的空当。尤其在我们这样的县级市，老百姓耐受度高，能扛就扛，扛到最后往往错过了最佳治疗时机。如果有一种方法费用不高、创伤不大、效果确切的治疗手段让他们愿意早点来，对患者个体来说，少遭罪，少花钱；对整个医保体系来说，轻症在基层解决了，重症自然就少了。

东北老龄化程度高，年轻人外流严重，留下的老年人对疾病认知有限，信息来源多是“邻居说”“网上说”。能扛则扛，扛不住就吃止疼药，把胃吃坏了才来医院的情况并不少见。

现在的困扰主要是，药不在医保，宣传受限，同行认知还停留在老观念上。这些如果都能改善，我觉得胶原酶在基层能得到更广泛的应用。患者之间口碑相传的力量是很大的，我们做了100多例，只要这些人后面一直不复发，替我们宣传出去，做的人自然会越来越多。这也是基层骨科最需要的方向，让老百姓能在家门口解决问题。