蔡璐：我们确实开展了绍兴地区首例盘外胶原酶化学溶解术，整个过程是循序渐进、一步步走过来的。

最早产生这个想法，是源于我们临床中实实在在遇到的困境。大量腰椎间盘突出的患者，保守治疗效果不理想，但又暂时不愿意做椎间孔镜、UBE这类微创手术，特别是老年患者，一听到“开刀”就很抗拒。他们迫切需要一种创伤更小的、介于保守和手术之间的过渡性治疗手段。这让我们开始关注并琢磨胶原酶化学溶解术。

从“想做”到“敢做”，核心在于把理论基础打扎实。我先后去了好几家已经成熟开展这项技术的医院进修学习，回来后反复研读各种指南和操作规范，观摩了大量手术录像。我们科里还做了很多次病例研讨，把禁忌证、风险防控要点掰开揉碎地分析，推演术中可能出现的各种情况，制定了一整套应对预案。不是停留在理论流程上，而是确保团队每个人都心里有底，共识一致，这才有了开展首例手术的底气。

首例的成功，很大程度上得益于患者筛选做得比较严格。我们选了一位单纯的椎间盘突出患者，没有椎管狭窄，凝血功能正常，术前沟通也很顺畅，他对疗效和潜在风险都有充分的理解和配合。术中我们严格遵循盘外穿刺规范，全程影像定位，气泡试验、局麻药试验一步步做下来，生命体征监测也一刻没放松。最终手术很成功，这也为后来我们常规化开展这项技术打下了基础。

从第一例到现在，技术本身也在不断成熟。早期更多依赖解剖经验和规范流程，现在我们做得更个体化了，药量、注射速度、穿刺精准度，包括围手术期管理和不良反应预防，都比以前更细致。疗效稳步提高，不良事件发生率也很低。

患者接受度的变化也很大。刚开始推广时，患者顾虑很多，担心效果。但经过几年的长期随访和数据积累，口碑慢慢起来了，口口相传，越来越多的患者主动到科室来咨询，尤其是一些高龄、对手术有顾虑的患者。

关于适应证，早期我们主要挑选包容性、包裹性的椎间盘膨出。随着经验积累，现在适应证范围有所拓展，只要经过严格筛查，大部分不想做内镜的、或者年龄偏大的突出患者，都可以纳入化学溶解术的考量。但边界依然清晰，重度骨性椎管狭窄、过敏体质的患者，我们还是严格按照标准排除。适应证不是在盲目扩大，而是筛选更精细了，守住安全底线始终是第一位的。

至于一项新技术在基层医院落地的推动力，我体会主要在三个方面。第一是临床需求，这是最根本的动力，技术必须真正解决患者的痛点，如果只是为了贴个“新技术”的标签，脱离患者实际需求，就难以长期维持。第二是安全可控，这是底线。任何微创技术都要有完善的风险防控体系、标准化的操作流程和团队协作，不能盲目追求“上马”。第三是持续学习和长期随访的思维。首例成功不代表技术成熟，必须通过长期随访、复盘每一位患者、不断优化方案，并且积极与同行交流，才能保持技术的规范和安全。当然，医院层面的政策支持、医患之间的良好沟通，同样不可或缺。

蔡璐：确实，我们科这些年积累了不少微创手段，有人开玩笑说我手里“武器”多。但实际上，面对患者，核心思路从来不是“拿着武器找患者”，而是“先诊断、后治疗、再选技术”。

患者来了，第一步绝不急着想做什么微创，而是详细采集病史、做规范的体格检查，再结合影像学资料，认真区分疼痛到底来源于哪里，是椎间盘压迫神经？是肌筋膜链或肌肉韧带的病变？还是小关节、滑膜的问题？同时必须排除感染、肿瘤、风湿免疫性疾病等。把来源弄清楚，这是所有治疗的前提。

明确诊断后，我们遵循阶梯治疗理念，能保守先保守，保守效果不佳的，再评估微创介入的必要性；如果微创也解决不了或条件不适合，再考虑开放手术或创伤更大的手术。总的来说，治疗由浅入深、创伤由小到大，尽量避免过度医疗。

到了需要在胶原酶、内热针、射频、等离子这些手段之间做选择时，我们会综合病种、病程、患者自身条件三方面来研判。比如核心病灶是椎间盘突出压迫神经，包容性突出的话，优先考虑胶原酶化学溶解术，靶向溶解突出髓核，减轻压迫和化学刺激。如果疼痛主要来源于广泛的肌筋膜炎症、慢性无菌性炎症导致的软组织粘连，那就更适合内热针，重点松解筋膜、改善循环。如果是小关节神经后支的问题，射频技术更合适。盘内减压则适合椎间盘内炎性、突出的情况。急性期炎症因子为主，可能会选射频、臭氧这类抗炎、创伤小的手段。顽固性多年的慢性疼痛、广泛粘连，单一治疗效果有限时，我们会联合内热针方案。此外，还要看患者年龄、基础疾病、凝血功能、心理预期等，倾向于选择创伤低、风险小的方案。根据病情综合研判，结合患者自身条件，确定最终方案。

蔡璐：临床上这类慢性顽固性疼痛的患者确实不少。我的做法是，不急着一味叠加治疗手段，而是先停下来，对患者病情进行复盘。

第一步，重新审视原有诊断有没有遗漏。很多患者我们容易只盯着椎间盘突出，却忽略了其他细节，比如臀上皮神经卡压、梨状肌综合征，或者腹横肌无力、骨盆力线改变导致的多病灶共存。如果只处理椎间盘，效果自然不好。个别患者甚至可能是椎管狭窄合并血管源性间歇性跛行，这些都需要鉴别。

第二步，区分伤害性疼痛和神经病理性疼痛。有些慢性疼痛伴有中枢敏化，单纯局部处理远远不够，可能需要配合神经调控、药物干预，整体调整中枢疼痛阈值。

第三步，重视运动功能和体态的康复重建。很多人做完微创解除了物理压迫，但因为核心肌群长期无力或气血失衡，疼痛容易复发。所以疼痛缓解后，规范化的康复训练是必须跟上的，这是防止复发的重要一环。

第四步，关注患者的心理和睡眠。长期疼痛容易形成“疼痛—焦虑—失眠”的恶性循环，这是多学科干预必须考虑的因素。对难治性疼痛，不能只做技术叠加，更要跳出原有诊疗模式，重新评估，找到被遗漏的环节，识别是否有中枢化或心理因素，或者力学结构是否已经改变，这样才能找到真正的突破口。

蔡璐：前不久确实有一位从新疆专程赶来的颈椎病患者，之前多处求医效果不理想。我们组织了多学科会诊，最终制定了内热针联合中药热奄包和个体化康复训练的方案，效果不错。这件事也让我们对疼痛科MDT模式有了更深的思考。

疼痛科MDT和肿瘤科MDT的核心差别在哪里呢？肿瘤科MDT的目标很明确，根治肿瘤、控制病灶、延长生存期，围绕病灶切除、放化疗、靶向治疗展开，路径相对标准化。而疼痛科MDT面对的是慢性顽固性疼痛，核心目标不是切除病灶，而是解决痛苦、恢复功能、改善生活质量，它是一个更综合的体系。很多慢性颈肩腰腿痛、神经痛患者，问题不单一，既可能有椎间盘压迫，又合并肌筋膜炎症、软组织粘连，还可能伴有肌力下降、睡眠障碍、情绪焦虑。所以疼痛科MDT需要同时兼顾器质性问题、软组织损伤、神经敏化、力学结构失衡和心理状态，治疗手段跨越手术、微创介入、中医理疗、运动康复、药物调理等多个领域。简单概括，肿瘤科MDT是“消灭病灶”，疼痛科MDT重在“系统平衡和综合调治”。

关于MDT的形式，我的体会是，常态化的机制是“骨架”，临时召集是“补充”，两者需要结合。纯粹靠临时会诊，只能处理个别疑难病例，属于被动救火。像新疆那位患者，就是因为多方诊治无效，我们做了临时性MDT，这是典型的“救火”场景。但学科要持续发展，不能只等疑难患者上门才组织讨论，必须搭建常态化平台，定期固定时间开展病例研讨，建立标准化的转诊、讨论、随访流程，统一各科室的诊疗共识，减少理念壁垒。常态化的解决普遍问题，临时会诊针对极端复杂个案，这样MDT模式才能持续落地，不流于形式。

调动这么多学科参与，我体会有几点很重要。首先要打破“抢患者”的固定思维，建立共赢理念。明确疼痛科MDT的初衷是“患者第一”，如果讨论下来患者更适合开放手术，我们就转给骨科；需要神经药物调理，就请神经内科协同；需要长期康复训练，康复科跟进；适合中医外治的，中医科介入。形成一个有序的诊疗闭环，而不是把患者都留在疼痛科，这样能消除兄弟科室的顾虑。

其次，病例本身要有吸引力，能带来双向价值。每次MDT筛选出的疑难、跨学科病例，可以让骨科了解我们在微创介入方面的边界，让康复科学习我们的靶点评估思维，让中医科接触现代筋膜学和神经解剖理念。各学科互相借鉴、都有收获，实现技术理念互通，而不是单向的“帮忙”。

第三，闭环随访很关键。我们会及时反馈MDT讨论后患者的疗效，久而久之，大家看到在共同努力下患者得到实实在在的改善，认同感和职业价值感就会提升，合作也更可持续。我们有专科护士负责随访及数据分析。这些数据反过来也推动了科室的科研进展和文章撰写，让数据收集更准确、更完善。

当然，政策支持也必不可少。固定的研讨时间、多学科门诊的建立，需要医院层面给予支持，单靠疼痛科去协调各科室长期参与，难度很大。有了政策赋能，流程才能更规范，工作才能更好开展。

目前我们医院已经给我们固定了每月两次的多学科讨论场所，由疼痛科牵头，主要围绕神经痛、糖尿病足、颈肩腰腿痛三个病种方向开展。下一步规划是扩大病种范围，同时在利益分配、流程规范上进一步优化。慢性疼痛本质上是跨系统疾病，单科视角难免局限。MDT让大家跳出各自的学科思维，放下壁垒，以患者功能恢复为共同目标，把现代微创技术、康复训练和传统中医药有机结合，患者才能真正受益于个体化的治疗方案。

蔡璐：国内地市级医院的疼痛科，目前大部分还处在成长分化的阶段。这个学科本身比较年轻，各地发展不均衡。像我们这样基础好一些的三级医院，已经独立建科，有独立病房，能常规开展各类微创介入技术，门诊和住院体系相对稳定。但也有不少医院还依附在麻醉科或康复科，没有独立病区。整体上，大多数地市级医院还停留在解决常见慢性疼痛的层面，处理疑难患者的能力不足。颈肩腰腿痛这类常见病，很多医院还以简单的神经阻滞为主，微创技术还在普及阶段。对复杂的神经病理性疼痛或多病因顽固性疼痛，缺乏系统化的诊疗体系，多学科协作也比较薄弱。有的医院盲目追求高大上的微创技术，却缺少学科建设的整体规划。简单说，就是从无到有完成了，但从有到强、从粗放到精细化和特色化，还有很长的路要走。

但地市级医院也有自己的独特优势。首先是区位优势，我们更贴近本地患者，绝大多数慢性疼痛患者尤其是老年人，不会首选奔赴省城大医院，更愿意在本地就诊，便于长期随访和康复管理。我们可以建立一套完整的、周期化的慢性疼痛管理方案，而省级医院患者流动性大，很难做到这一点。其次是诊疗模式更灵活，地市级医院规模相对小，科室之间熟悉度高、沟通成本低，更容易打破中西医壁垒，联动骨科、康复科、中医科、神经内科搭建本土化的MDT，把微创介入、内热针、中医外敷、运动康复灵活组合，对本地患者非常友好。再就是可以精准适应区域需求，避免同质化竞争。省级医院更专注于全国范围的疑难重症和前沿神经调控技术，地市级医院面对的主要是常见病、多发病，我们做好规范治疗，防止患者反复转诊拖成难治性慢性疼痛，不需要和大医院比高精尖，深耕区域、做好口碑同样有价值。另外，地市级医院长期扎根本地，更容易建立医患信任，也更便于开展健康科普、技术下沉，带动县域和乡镇医疗的规范化疼痛门诊建设。

制约因素也很突出。学科话语权不够，很多医院同行甚至管理者对疼痛科的认知还停留在“打封闭”“临时止痛”的阶段，对慢性疼痛作为独立疾病的认识不足。人员编制、设备投入也有局限。人才梯队的短板比较明显，高精尖人才更愿意去省城医院，年轻医生在本地的成长机会和科研平台都相对薄弱，有时会面临“学科带头人强则学科强，一旦断档团队成长就困难”的局面。技术选择上容易两极化，要么固守传统神经阻滞止步不前，要么盲目跟风引进高难度手术设备，忽略了本地患者的真实需求，出现“重手术、轻评估、轻康复”的倾向。患者认知也是一道坎，老百姓脖子痛先看骨科、手麻先看神经内科，不会第一时间想到疼痛科，病种引流需要长期培育。

在学科发展路径上，我的想法是，不能单纯跟跑，也不能全面盲目地想着领跑，而是分层跟跑、局部领跑。对于前沿基础研究和全国顶尖的复杂技术，我们科研能力有限，就老老实实跟跑，持续跟踪国内指南和前沿进展，守住安全底线，做好规范化诊疗。在局部领域，比如区域高发的脊柱源性疼痛、带状疱疹后神经痛、肌筋膜炎症等，我们完全可以把常规微创综合治疗做得更规范、更精细，在诊疗同质化的前提下对标省级医院，实现技术上的并跑，让本地患者不用出市就能享受到标准化的治疗效果。同时立足本地特色，打造差异化的领跑项目，比如省级医院精力放在重大手术和高端神经调控上，我们就围绕顽固性疼痛，打造微创介入、中医外治、功能康复一体化的综合诊疗模式，搭建常态化的区域疼痛MDT，把慢性疼痛作为慢病长期管理，形成中西医协同的独立品牌，走出差异化发展路径。

地市级医院不能照搬大医院的模式，要找准自己的温度、适配度和安全底线，立足本地患者的真实需求，打造难以被复制的综合诊疗特色，实现可持续发展。