胸痛，是基层医疗卫生机构最常见的就诊主诉之一。无论是晨曦初露的门诊大厅，还是夜深人静的急诊值班室，几乎每一位全科医生都曾面对过这样一句焦急的主诉——“医生，我胸口疼”。

对于基层医生而言，胸痛处理的成败，往往不取决于高精尖的检查设备，而取决于能否在第一时间识别致命性胸痛，能否在黄金窗口内做出正确的转诊决策。这不仅关乎一个诊断的准确与否，更关乎一条生命的存续与消逝。

初步评估——判断稳不稳

接诊后首要任务是快速判断生命体征是否稳定。出现呼吸急促、血压下降、意识障碍等高危征象时，立即给予吸氧、建立静脉通道、心电监护，同时准备转诊。

若生命体征稳定，则通过详细问诊了解疼痛部位、性质、持续时间、放射方向及伴随症状，结合体格检查（心肺听诊、胸壁触诊等），初步判断胸痛的可能病因方向。

危险分层——判断险不险

根据以下因素将患者分为高危和低危两类：

年龄 > 65岁；冠心病家族史；胸痛持续 > 30分钟且含服硝酸甘油不缓解；心电图：ST段抬高/压低或新发完全性左束支传导阻滞；心肌损伤标志物：肌钙蛋白升高。

具备上述任一高危因素者，属高危患者，应立即转诊。反之可暂在基层继续观察和检查。

辅助检查——锁定病因

根据初步判断选择针对性检查：

疑似冠心病 → 心电图（10分钟内完成）、心肌损伤标志物；

疑似气胸、肺炎、胸腔积液 → 胸部X线；

疑似肺栓塞 → D-二聚体筛查、简化Wells评分；

疑似主动脉夹层 → 双侧血压对比、主动脉夹层危险评分；

核心原则：先救命再查因。高危患者不需在基层完成全部检查，边评估边准备转诊。

从鉴别诊断和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。致命性胸痛指发病后24小时内存在死亡风险的胸痛类型，需采用排除法逐一排查；非致命性胸痛则应由表及里对不同系统进行排查

（一）急性冠脉综合征（ACS）

高危胸痛中最常见的一类，约占高危胸痛的70%以上。

（二）主动脉夹层

最具特征性的致命性胸痛，48小时内死亡率可达50%。

（三）急性肺栓塞

以“呼吸困难+胸痛”为特征性组合。

（四）张力性气胸

起病急骤的“窒息感”胸痛。

胸痛患者能否在第一时间得到正确救治，直接取决于基层医生能否快速识别并果断转诊。

出现以下任何一项，应在紧急处理后立即联系急救中心转诊：

胸痛病因不明、基层缺乏进一步确诊条件（如无法检测肌钙蛋白）、反复发作且基层治疗效果不佳、患者稳定但存在高龄或多重合并症等高危因素可进行普通转诊，安排上转。

处理胸痛患者，基层医生应始终牢记3个原则：

1.优先排除致命病因——接诊后先问“会不会是ACS、主动脉夹层、肺栓塞、气胸？”

2.降阶梯思维——先考虑最危险的诊断，再逐步排除

3.该转即转、绝不拖延——宁可“转错了”也不能“耽误了”。每延迟一分钟，患者死亡风险便显著升高