涂晓文教授：血浆净化技术及其临床应用新进展
血浆净化是现代血液净化体系的重要分支，通过物理分离或特异性吸附手段定向清除血浆中的有害物质，为众多自身免疫性疾病、重症脏器损伤及难治性代谢病提供了药物之外的重要治疗路径。自1914年血浆置换概念被首次提出以来，该技术历经百余年发展，已成为重症医学与专科治疗中不可或缺的支撑技术。在2026“精医强能”血液净化诊疗新技术学术会议上，火箭军特色医学中心涂晓文教授详细讲授了血浆净化的技术分类、指南适应证与规范化实践。
涂晓文教授
血浆净化技术的核心价值在于高效清除常规透析难去除的大分子致病物质，其高效能的主要因素包括四点：致病物质或毒素明确、分子量大于15 kDa、体内生成/转换速度慢且半衰期长、致病物质主要分布于血管内。
离心式血浆分离技术（cTPE）始于1950年，利用重力离心技术分离血液成分。红细胞密度最大，白细胞和血小板次之，血浆密度最小。血液在离心机中高速旋转时，密度较大的成分被甩向外侧，血浆聚集于上层或内侧，形成清晰分层结构，从而可以分离血浆。
图1 离心式血浆分离技术
单膜血浆置换（PE）通过血浆分离器将血细胞与血浆分离，丢弃含致病物质的自身血浆，同时补充等量新鲜血浆。该模式清除谱广，可一次性去除血浆中绝大多数大分子毒素、自身抗体与免疫复合物，常规置换剂量为患者总血浆量的1~1.5倍，计算公式为血浆量（L）=体重（kg）×8%×（1-Hct/100）。其局限性在于血浆消耗量较大，存在过敏反应、血源传播疾病的潜在风险。
图2 单膜血浆置换模式
双重滤过（双膜）血浆置换（DFPP）采用两级膜分离技术，先通过一级分离器分离出血浆，再经二级血浆成分分离器截留自身抗体、免疫复合物、脂蛋白、纤维蛋白原等大分子致病物质，保留白蛋白、电解质等小分子成分并回输体内。DFPP滤器选择可参考图2。该模式无需或仅需补充少量血浆或白蛋白溶液，大幅降低了血浆依赖与输血相关风险。局限性是会伴随少量白蛋白、凝血因子与免疫球蛋白丢失，治疗成本相对更高。DFPP常规置换剂量与计算公式与PE相同，治疗效果相比PE略差，适应证基本一致。
图3 双重滤过血浆置换模式
血浆吸附（PA）则是将分离后的血浆通过特异性吸附柱，定向清除靶标物质后将血浆回输，无需补充外源性血浆，特异性高、对正常血浆成分影响小。根据吸附靶标不同，可细分为免疫吸附、胆红素吸附、β₂微球蛋白吸附、脂蛋白分离等亚型。其局限性在于处理血浆量存在上限，且专用吸附柱成本较高。
图4 血浆吸附模式
在肾脏疾病领域，血浆净化是多种重症肾病的关键干预手段。依据美国血液分离学会（ASFA）血浆分离置换指南，血浆净化在相关疾病中的适应证整理如下：
表1 血液净化在相关疾病中的适应证
血浆净化属于有创治疗，操作细节直接影响疗效与安全性，临床实施中需重点关注以下环节。
第一是血管通路与抗凝方案选择。长期治疗优先使用自体内瘘，急诊与重症患者首选超声引导下中心静脉置管。抗凝需根据患者凝血状态个体化选择：出血风险低者可使用普通肝素或低分子肝素全身抗凝；出血高危患者可选用阿加曲班、萘莫司他等短效抗凝药物。
第二是置换容量精准计算与治疗参数设置。常规置换量为患者总血浆量的1~1.5倍，需根据体重、血细胞比容准确计算，避免容量不足或过度扩容。针对冷球蛋白血症患者，需提前设置管路加温，防止低温下蛋白析出堵塞管路或加重不良反应。
第三是不良反应防控与疗效评估。治疗中需重视生命体征监测、电解质监测和凝血监测，警惕过敏反应、低血压、低钙血症、低蛋白血症等；治疗前后需监测目标标志物，如自身抗体、免疫球蛋白水平、疾病状态评分等。此外，血浆净化会清除部分蛋白结合率高的药物，需调整给药时机与剂量，避免药物浓度不足影响原发病治疗。
未来血浆净化技术将向三个方向持续演进：一是高效选择性，研发更具靶向性的吸附膜材与配体，实现致病物质的精准清除，最大程度保留有益血浆成分；二是智能化，通过集成实时生物传感与算法模型，自动监测患者生命体征与血浆成分变化，动态调整治疗参数，提升个体化治疗水平；三是联合化，将不同血浆净化模式与其他血液净化技术组合应用，应对复杂重症的多通路病理损伤，进一步拓展治疗边界，为更多难治性疾病提供新的解决方案。
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