尽管胸腹部大手术术后死亡率持续下降，但轻、重度术后并发症仍十分常见。并发症不仅损害患者健康，还会加重医疗经济负担；同时会延长住院时间、延缓功能恢复、增加远期死亡风险。伴随人口老龄化，需接受外科手术的老年患者数量持续增加，而高龄本身就是术后并发症增多、住院周期延长的独立危险因素，临床亟需可降低术后不良事件的干预方案。

术后镇痛管理正是这一方向上的关键突破口。重度术后疼痛已被证实与谵妄、心肌损伤、肺部并发症密切相关；硬膜外镇痛、多模式镇痛、机器人微创手术等均可缩短住院时长。外周神经阻滞（PNB）因靶点明确、阿片节约效应显著，具有独特优势。目前指南推荐髋膝关节置换术中使用PNB以改善镇痛、减少不良事件，胸腹部手术也逐步应用该技术优化疼痛管理，但该方案在老年胸腹部大手术人群中的整体获益仍缺乏充分证据。

为此，北京大学第一医院王东信教授团队利用近两年单中心大样本数据，采用倾向性评分匹配严格控制混杂，系统论证了PNB在老年胸腹部大手术中的应用价值。研究结果发表于外科学顶级期刊Annals of Surgery。

第一作者：张振

通讯作者：王东信

该研究为单中心、回顾性队列研究，纳入2021年11月至2023年7月期间于北京大学第一医院行择期非心脏胸腹部大手术（≥2 h）的老年患者（≥65岁），全部患者均接受全身麻醉。根据术中是否联合PNB，将患者分为PNB组与非PNB组。

图1 研究流程图

麻醉方案

诱导：丙泊酚/依托咪酯+舒芬太尼+罗库溴铵。

维持：丙泊酚、瑞芬太尼持续输注，间断推注舒芬太尼，可联合七氟烷吸入；维持BIS 40~60；机械通气采用氧-空气混合；根据临床常规补液，必要时使用血管活性药物，维持平均动脉压波动不超过基线30%。

PNB操作（关键干预措施）

PNB操作均在超声引导下完成，由主管麻醉医师于术前决定并实施。胸部手术采用胸椎旁阻滞，腹部手术根据情况选择腹横肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞或腰方肌阻滞。采用21 G、8 cm穿刺针，平面内/平面外进针，推注2 ml生理盐水确认针尖位置后单次注射0.375%罗哌卡因（单侧20 ml，双侧40 ml）。所有患者术后常规接受以舒芬太尼或吗啡为基础的患者自控静脉镇痛，并按需给予补充镇痛药。

统计学方法

采用倾向性评分最近邻匹配（1:1，卡钳值0.2），匹配变量涵盖年龄、性别、BMI、合并症、ASA分级、实验室指标、手术部位及类型、手术时长等全部基线和术中指标。匹配后两组所有协变量均达到良好均衡（绝对标准化差异<0.097）。

观察指标

主要结局：术后住院总时长。

次要结局：ICU转入率、ICU滞留时长、严重并发症（Clavien-Dindo≥Ⅱ级）发生率、院内死亡率、2期及以上急性肾损伤（AKI）发生率、需药物干预的术后谵妄发生率。

其他观察指标：术后72 h补救镇痛药物使用比例。

原始队列纳入1915例患者（PNB组1316例，非PNB组599例），匹配后每组各587例，基线特征高度可比。

1.住院时间显著缩短

匹配后分析显示，PNB组术后住院时间中位数为7天（IQR 5~9），非PNB组为7天（IQR 5~11），风险比（HR）为1.15（95%CI 1.02~1.29，P=0.012）。PNB可加快患者出院（出院风险比HR=1.15）。

2.严重并发症风险显著降低

匹配后队列，PNB组术后住院期间严重并发症发生率为9.9%（58例/587例），非PNB组为21.0%（123例/587例）（RR=0.41，95%CI 0.30~0.58，P<0.001）。具体而言：

•严重心血管不良事件（MACE，含心肌梗死、新发房颤、卒中、心脑血管死亡等）：PNB组2.9% vs 非PNB组8.0%（RR=0.34，P<0.001）；

•肺部并发症（含肺炎、肺不张、呼吸衰竭）：PNB组5.5% vs 非PNB组9.7%（RR=0.54，P=0.006）；

•其他并发症（尤以术后肠梗阻）：PNB组2.9% vs 非PNB组5.3%（RR=0.54，P=0.039）。

值得关注的是，本研究非PNB组住院时长虽低于既往同人群报道，但严重并发症发生率仍与既往文献一致，进一步凸显了PNB的临床保护价值。

3.补救镇痛需求显著下降

PNB组术后72 h内需要补救镇痛的比例为24.4%，非PNB组为34.8%（RR=0.70，P<0.001），阿片类药物使用率降幅尤为突出（RR=0.11，P<0.001），客观证实了PNB的镇痛优势。

4.ICU、肾脏损伤、院内死亡、术后谵妄无组间统计学差异

全队列中PNB组ICU转入率显著更低，但经倾向性评分匹配校正混杂后，两组ICU转入率、ICU滞留时长、2期及以上AKI发生率、院内死亡率、需干预术后谵妄发生率对比，P值均＞0.05，无统计学差异。

表1 倾向性评分匹配的基线变量对比

表2 倾向性评分匹配的术中变量对比

图2 住院时长与严重并发症的生存曲线分析

表3 术后结局指标对比

多项国际研究和本结论高度契合：

1.包含122项RCT的荟萃分析证实，髋膝关节置换术中使用PNB，可降低呼吸衰竭、心脏不良事件、谵妄的发生率。

2.纳入13 966例患者的胸腔镜肺癌匹配队列研究显示，胸椎旁阻滞可降低肺部感染、新发房颤风险。

3.脊柱、心脏手术相关研究同样证实，复合区域阻滞可缩短住院时间，核心机制依托于疼痛控制优化、围术期阿片类药物减量。

但未观察到PNB降低术后谵妄发生率的作用。团队分析，这可能与回顾病历数据采集局限、分层样本不足相关，仍需前瞻性试验进一步验证。

1.虽采用倾向性评分匹配，仍无法完全消除未记录混杂因素带来的残余偏倚。

2.未系统收集术中全程血流动力学数据，无法量化PNB对术中低血压等循环指标的影响。

3.术后并发症仅依托电子病历记录，存在一定被低估风险。

4.单中心回顾数据，结论外推至基层、超高危多重共病人群仍需多中心验证。

研究表明，相较于单纯全身麻醉，全身麻醉联合PNB可缩短老年胸腹部大手术患者术后住院时间、降低严重并发症发生风险。PNB对该人群术后预后的保护效应，值得进一步研究。