病例分享丨环泊酚在不停跳冠脉搭桥手术中的应用
不停跳冠脉搭桥术（OPCABG）的患者心功能储备普遍较差，且常合并多种复杂基础疾病，术中心脏搬动、手术应激易引发剧烈血流动力学波动，存在极高的致命性心血管风险。传统麻醉方案下的循环抑制、苏醒延迟等问题，始终是这类高难度手术麻醉管理的核心挑战。
本文结合一例重症OPCABG病例，针对患者心功能差、循环耐受度极低的特点，采用环泊酚作为核心镇静药物，实现了麻醉诱导平稳、术中无心肌缺血、术后快速苏醒的全程优质管理，为心功能脆弱、合并多系统基础疾病的高危心血管手术患者，开展快通道麻醉、精准循环管理提供了极具价值的临床实践参考。
患者女，69岁，主诉：胸痛20余年，复发10余小时，加重3+小时。
高血压病史10余年，高血压3级（最高血压180/110 mmHg），规律口服美托洛尔；2型糖尿病病史20余年，予二甲双胍、格列美脲控制血糖，血糖控制尚可。
脉搏102次/min，呼吸28次/min，血压185/113 mmHg，体温37.0℃。
•冠脉造影：术中见左主干末端与前降支开口及回旋支开口形成分叉病变，主干末端狭窄约90%；前降支开口至中段弥漫性长病变，狭窄为90%～95%，可见血管严重钙化；回旋支开口至近段狭窄为50%～60%，远段狭窄为70%～80%；右冠脉近段闭塞，鉴于有侧支循环，中远段血管情况尚可，远段向左冠脉有侧支循环。
•心脏彩超：左室心尖区域声像图改变，不除外室壁瘤形成可能，左室壁运动异常；左房增大；室间隔基底段增厚；左心功能减低（EF 46%）。
图1 心脏彩超检查报告
•胸部CT：双肺小气道炎性病变，双肺散在炎性病变；主动脉及冠脉局部钙化；心脏增大，以左心室为主。双侧胸膜增厚，胸椎退变，头颈动脉粥样硬化改变；右侧椎动脉显影变细，多系发育变异可能；右侧椎动脉V1段中-重度狭窄，双侧大脑后动脉P2段中度狭窄。
•肺功能检查：肺功能轻度减退。
图2 心肌标志物及BNP检查结果
图3 心脏MR检查报告
（1）不稳定心绞痛；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（严重三支病变）；（3）脑血管狭窄；（4）颈动脉狭窄；（5）心源性休克；（6）肺部感染；（7）2型糖尿病；（8）高血压病3级（极高危）；（9）低蛋白血症；（10）心律失常；（11）电解质紊乱。
•心外科：手术指征明确，拟于全麻下行不停跳主动脉-冠状动脉搭桥术（备体外循环下主动脉-冠状动脉搭桥术）+临时起搏器置入术+主动脉球囊反搏术（备）。
•麻醉科：积极配合手术，但患者病情复杂，合并症多，需告知家属围术期可能出现恶性心律失常、心肌梗死、心衰、呼吸衰竭、拔管困难、脑血管意外甚至死亡等风险。
•ICU：患者病史敬悉，诊断明确，手术指征明确，合并症多，手术风险极大，已充分告知患者家属手术治疗的风险性和必要性，我科做好术后接收管理准备。
•心内科：患者心绞痛，冠脉造影提示冠脉三支血管病变，介入治疗风险极大，建议外科行冠脉搭桥术；但基础情况偏差，手术存在相应风险，目前无绝对手术禁忌证，积极术前准备，预防及控制心力衰竭。
•心血管系统（高危）：冠心病病变严重，LVEF 46%，心肌储备极差；术中搬动心脏易诱发严重低血压、心肌缺血；高血压及糖尿病病史，血管条件差。
•呼吸系统（中危）：患者有长期吸烟史，术前检查提示肺功能轻度减退，且术后肺部并发症风险较高，对呼吸系统需要重点管理。
•代谢因素：2型糖尿病，围术期需严密监测并严格控制血糖水平，防止波动。
核心麻醉目标：维持血流动力学稳定；保障心肌氧供需平衡；确保麻醉深度可控；实现术后快速苏醒。
1.心功能储备不足（LVEF 46%）：环泊酚对循环抑制显著轻于丙泊酚，低血压发生率可降低20%~30%，更适合心肌收缩力储备不足的患者。
2.OPCABG术中血流动力学波动大：环泊酚效价为丙泊酚的4~5倍，能提供更稳定的麻醉深度，有效对抗术中强手术应激反应。
3.术后需快速拔管（快通道麻醉）：环泊酚具有代谢快、苏醒迅速、无药物蓄积的特点，且术后恶心呕吐（PONV）发生率显著更低。
4.患者舒适度：环泊酚注射痛发生率仅＜5%，远低于丙泊酚的30%~50%，极大提升了患者的体验感。
•麻醉方式：全凭静脉麻醉（TIVA）。
•核心用药方案：环泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵。
•常规监测：ECG、血氧饱和度、无创血压（NIBP）、心率、核心体温，精确实时尿量记录。
•有创血流动力学监测：桡动脉置管（ABP）实时监测血压；右颈内静脉置管（CVP）评估容量；肺动脉导管（Swan-Ganz）（备用）。
•精准与功能监测：BIS维持40～60，防止术中知晓或麻醉过深；TEE实时监测室壁运动与心肌缺血（备）。
药物方案：环泊酚0.4 mg/kg（缓慢推注）+舒芬太尼2 μg/kg+顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。
过程反馈：诱导后BIS降至42，血压下降＜20%，全程无注射痛、无体动及呛咳，气管插管时血流动力学保持稳定。
药物泵注：环泊酚1.0～1.5 mg/（kg•h）持续泵注，舒芬太尼间断推注。
心脏搬动高风险管理：出现一过性低血压时，采用摇床改变体位，或即刻补液+去氧肾上腺素注射，观察效果。全程BIS维持40～60，无心肌缺血表现，顺利完成3支血管吻合。
•决定氧供的因素：冠脉血流量和血液的携氧能力。
①冠脉血流量取决于冠脉灌注压和冠脉阻力，由冠状动脉口径、灌注压、心率决定：通过泵注硝酸酯药物扩冠或者钙离子拮抗剂解除冠脉痉挛，都可以达到增加冠脉口径的效果；灌注压=舒张压-左室舒张末压，如果通过升压药/IABP增加舒张压，或者通过限液、利尿方式降低前负荷来减小左室舒张末压，都会增加冠脉的灌注压；使用β受体阻滞剂可以降低心率，增加冠脉供血的时间。
②决定血液的携氧能力的因素有血红蛋白、动脉氧分压。
•降低氧耗的因素：降低心率、降低心肌收缩力、降低室壁张力。
术中发现左主干末端与前降支开口及回旋支开口分叉病变，主干末端狭窄约90%；前降支开口至中段弥漫性长病变，狭窄为90%～95%，可见血管严重钙化；回旋支开口至近段狭窄为50%～60%，远段狭窄为70%～80%，回旋支及钝缘支中远段血管细小，切开后无明显血流，弃用不搭桥；右冠近段闭塞，鉴于有侧支循环，中远段血管情况尚可，远段向左冠脉有侧支循环。
双小腿区取大隐静脉，左侧取长约10 cm、右侧取长约15 cm大隐静脉备用，结扎双侧大隐静脉近、远心端后关闭双下肢切口。
升主动脉侧壁钳夹后打孔，将两条静脉桥近心端吻合，排气。前降支中远段切开，远端可通过1.5 mm血管探条，放入分流栓，行大隐静脉与LAD行端侧吻合，吻合确切，桥血流满意，吻合口无出血。回旋支OM2切开，无明显血流，远端可通过1.0 mm血管探条，不准备搭桥。右冠PDA切开，远端可通过1.5 mm血管探条，放入分流栓，行大隐静脉与右冠端侧吻合，吻合确切，桥血流满意，吻合口无出血。
予鱼精蛋白中和肝素，止血纱布覆盖创面及吻合口周围，在心包、纵隔、右侧胸腔安置引流管，常规关胸，送入ICU。
麻醉记录单
从麻醉记录单可见，诱导期及手术结束阶段均较为平稳；术中因外科操作搬动心脏，存在一定循环波动，患者苏醒后随访无术中知晓发生，麻醉效果满意。
循环系统：持续心电监护，保持氧供，降低氧耗，警惕心肌缺血，纠正心律失常、保证心功能稳定。
呼吸系统：尽早拔管，减少肺不张、肺部感染发生风险。
镇痛与镇静：术后疼痛可导致机体一系列病理生理改变，如肺活量降低，肺顺应性下降，通气不足，缺氧和二氧化碳蓄积；患者不能有效咳嗽排痰，易诱发肺不张和肺炎；患者焦虑不安、精神烦躁、睡眠不佳，可使体内儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、肾素-血管紧张素系统分泌增多，引起血管收缩、血压升高，心率加快、心肌氧耗增加；还可引起内分泌变化和交感神经兴奋。可采用静脉镇痛及适当的镇静药物。
血糖与代谢：控制血糖，尽早启动肠内营养，恢复胃肠功能。
并发症预防：密切观察有无出血、心包填塞、感染等并发症，关注引流量。
环泊酚在OPCABG中的应用价值
1.血流动力学稳定性：与传统药物相比，环泊酚对患者血压、心输出量等循环指标影响更小，显著降低血管活性药物使用需求。
2.潜在的心肌保护作用：基础研究证实，环泊酚能够有效减轻心肌细胞的氧化应激、炎症反应和凋亡，为心脏提供潜在保护。
3.优化的术后恢复质量：临床证据表明，环泊酚用于术后镇静时疗效确切，不良反应发生率更低，符合加速康复外科（ERAS）的理念。
结论：环泊酚为OPCABG手术提供了一个更安全、更稳定、更有利于患者术后恢复的麻醉选择，值得在临床中推广应用。
环泊酚作为新一代静脉麻醉药，以其高效价、高安全性、循环稳定、注射痛轻微等优点，契合了OPCABG手术对麻醉管理的要求，是临床麻醉管理的优选方案，其提供平稳的麻醉诱导和维持，术中循环波动小，是保障OPCABG手术顺利进行、维持生命体征平稳的坚实基础；独特的药理特性带来潜在心肌保护作用，可有效减轻手术应激反应，为心功能脆弱的患者提供额外的心脏保护；代谢快、苏醒质量高的特点能显著优化术后恢复质量，缩短术后监护时间，成为推动患者快速康复的强大引擎。
本病例关注环泊酚在不停跳冠脉搭桥手术中的应用，具有一定的临床探索价值。病例选择典型，为高龄、多合并症、冠脉病变重的高危患者，病历资料详实。
术前麻醉预案准备充分，麻醉管理原则（维持心肌氧供氧耗平衡）贯穿始终，体现了围术期管理规范。本病例充分展示了环泊酚“循环稳定、苏醒质量高”的优势，为推广环泊酚在OPCABG手术中的应用提供了一定的实践证据。
目前的讨论主要侧重于环泊酚的药理优势，并结合文献佐证。但是缺少一些术后指标（如ICU停留时长、血管活性药物的使用情况及用量等），补充后可以进一步提升内容深度，增加循证说服力。总体而言，病例选题具有临床意义，诊疗过程规范，能够体现围术期的管理思维。
李军 主任医师
达州市中心医院
◆ 中共党员，主任医师
◆ 达州市中心医院手术麻醉科主任
◆ 四川省医学会麻醉专委会青年委员
◆ 四川省抗癌协会肿瘤麻醉专委会常委
◆ 四川省医促会麻醉专委会常委
◆ 四川省预防医学会失眠与麻醉防治分会副主委
◆ 四川省预防医学会麻醉风险预防与控制分会常委
◆ 达州市临床麻醉质控中心副主任
◆ 达州市医学会麻醉专委会主任委员
孙一午 主治医师
达州市中心医院
◆ 达州市中心医院主治医师
◆ 硕士毕业于哈尔滨医科大学
◆ 擅长胸科及老年肿瘤患者的麻醉
◆ 以第一作者或通讯作者发表SCI 4篇
本期病例互动思考
1.术中搬动心脏时血压一掉，您习惯先调体位、快速补液，还是直接推升压药？
2.环泊酚在这类心功能差的患者身上，您用下来最直观的体会是？
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