营养不良是住院患者中普遍存在却长期被低估的临床问题。系统综述显示，住院患者入院时的营养不良患病率为20%~50%。更值得关注的是，住院本身即可成为营养状况恶化的独立驱动因素——研究表明10%~65%的住院患者在住院期间发生营养状况下降。营养不良不仅延长住院周期40%~70%，还大幅升高感染性休克、急性肾损伤、脑卒中等严重并发症的风险。面对这一严峻挑战，贵州省人民医院药剂科陈琦教授基于多学科协作模式，围绕肠外营养安全输注的全程化管理进行了系统实践与总结，结合国内外最新指南与循证证据，梳理出从营养筛查、处方审核、配制输注到序贯过渡的完整管理路径。现就相关策略与经验阐述如下，以期为临床营养支持工作提供参考。

专家简介

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陈琦 教授

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主任药师，博士，硕士生导师，贵州省人民医院药剂科主任，支部书记，贵州省第六批千层次创新人才。

专业任职：贵州省药事管理质控中心主任，国家卫健委医院管理研究所药学信息专委会委员，静脉用药集中调配专家委员会委员，贵州省药学会药学服务专委会主任委员，中华医学会临床药学分会青年委员，细菌感染与耐药防治分会青年委员，中国药学会医院药学专委会青年委员、药学服务专委会委员，中国民族卫生协会药学分会副主任委员，中国医药教育协会静脉用药评价与集中调配分会副主任委员，药学服务专委会常委，海峡两岸卫生交流协会医院药学专委会委员，中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常委等学术任职。兼任国内多个核心杂志的编委、青年编委及审稿专家 。主持、申报并参与国家自然科学基金，省级以上课题20余项，发表SCI 及中文核心期刊70余篇，主编及参编专业书籍7本。

临床营养支持治疗是一项复杂而系统的工程，绝非单一学科可以独立完成。2022年发布的《肠外营养安全输注专家共识》明确指出，多学科团队组建是肠外营养安全管理的首要内容。从营养筛查、营养评估到方案制定、实施监测、疗效评价，再到方案修订或终止治疗，每一个环节都需要不同专业角色的协同参与。

在这一闭环管理链条中，各成员分工明确、相互衔接：临床医师主导营养支持治疗全过程，识别营养不良风险并制定营养方案；临床营养师负责营养风险筛查与评估、计算营养素需要量并制定过渡喂养计划；临床药师承担处方审核职责，纠正不合理营养组方，参与肠外营养液配置与质量检验；护理团队负责营养制剂的输入操作与床旁管理，同时承担患者及家属的教育咨询与不良反应的即时监测。

多学科营养团队的临床价值已有充分的循证依据。一项发表于BMJ Nutrition，Prevention & Health的多中心配对病例对照准实验研究显示，由医师营养专家领导的multidisciplinary nutritional support team（MNST）干预后，患者体重、体质指数及生活质量均显著提升，健康自评VAS评分提升20.6%。在不良事件与住院负担方面，MNST干预使住院率降低44.8%，再入院率下降43.5%，平均住院时长缩短1.38 d。回归模型分析显示，对照组不良事件风险为干预组的3.56倍。这一系列数据充分说明，多学科营养团队不仅是临床安全的保障，更是优化医疗资源利用的有效路径。

肠外营养液包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、维生素、电解质和水等七大营养素，共40余种化学组分，以全营养混合液（TNA）形式输注。组分繁多、配伍复杂，使得肠外营养成为临床风险较高的治疗方式之一。美国医疗安全协会（ISMP）和中国药学会安全用药专家组均将肠外营养液列入高警示药物目录。若处方不当，很可能对患者造成严重伤害甚至死亡。

处方审核因此成为确保用药安全的前提。2024年，天津市医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位专家，基于循证医学和药学证据，围绕适应证审核、药物选择的合理性、药物间配伍、营养液稳定性等要点，提出了11个问题、24条推荐意见，形成了《成人肠外营养处方审核专家共识》。在信息化工具的支撑下，合理用药监测系统（PASS）前置审核已实现住院患者肠外营养医嘱的全覆盖审核，从事前干预到事后点评形成闭环管理，有效提升了处方质量、降低了医疗风险。

在实际临床场景中，药学干预的价值尤为突出。以复发性肝细胞癌患者为例，药师审核发现氨基酸用量不足，建议根据患者体重增加至70 g并优化丙氨酰谷氨酰胺占比至28%，医师采纳后重新开具医嘱。在急性胰腺炎患者中，药师建议调整糖脂比至49:51，使脂肪占比符合指南推荐。这些案例表明，药师的主动介入不仅能够纠正处方缺陷，更能将个体化营养治疗理念落到实处。 

肠外营养的安全性不仅取决于处方的合理性，更贯穿于配制、储存、输注的全流程。2021年发布的《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）》明确要求，肠外营养液和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应。依托静脉用药调配中心（PIVAS），通过百级水平层流洁净台进行肠外营养液的无菌调配，可从源头上大幅降低微生物污染和微粒污染的风险。自动化设备实现精准定量调配、条码全程追溯与智能分拣，专职药师团队负责专项审方与常态化质控，共同构筑起肠外营养安全的第一道防线。

输注环节的风险同样不容忽视。经外周静脉输注时，营养液渗透压应低于900 mOsm/L，且不宜超过10~14 d；经中心静脉输注可选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉或PICC。若患者需多条静脉通路，建议肠外营养使用单独专用输注管路，以规避配伍禁忌与感染风险。终端滤器的选择亦大有讲究——2021年ASPEN立场文件推荐对所有肠外营养液使用1.2 μm过滤器；欧洲与中国指南则保留分层双滤方案，认可0.22 μm对无脂营养液的额外微粒清除优势。

Schmitt等开展的单中心回顾性对照队列研究（3012例成年患者）对比了0.2 μm、1.2 μm与5.0 μm滤器的临床效果，结果显示使用精细滤器组的肺炎发生率、脓毒症发生率及炎症标志物IL-6水平均显著下降，ICU住院时间与总住院时间亦明显缩短-。Driscoll等的研究进一步证实，1.2 μm在线过滤器可有效降低TNA输注过程中＞5 μm危险脂滴的数量与体积占比，显著降低栓塞风险。

输注过程中的动态监测是保障安全的最后一道屏障。血糖与血脂是基础监测指标，需警惕反跳性低血糖；电解质紊乱与酸碱失衡需及时纠正。再喂养综合征是长期热量摄入不足或完全禁食后重新增加热量供给所引发的一系列代谢与电解质紊乱，高危患者（如长期禁食、酗酒、BMI极低）需根据监测结果谨慎调整输注速率。导管相关感染、导管相关血栓、机械损伤及敷料相关皮肤损伤亦是需要持续关注的并发症类型。

当患者胃肠功能开始恢复、肠内营养提供的能量和蛋白质达到目标需要量的60%以上时，即应启动由肠外营养向肠内营养的序贯过渡。这一过程需遵循严格的评估标准：胃肠功能达标（无严重呕吐、腹泻、腹胀，无肠梗阻或活动性出血）、营养需求达标（EN喂养量达到目标量60%以上且稳定维持）、代谢状态达标（无严重电解质紊乱，血糖控制良好）。过渡策略包括序贯减量法（每日减少肠外营养输注量同时增加肠内营养）、输注方式调整（肠内营养由持续输注过渡到间歇输注，肠外营养输注时间逐步缩短）以及配方与途径的渐进转换。临床医师制定转肠内营养决策，临床药师审核处方，营养师制定个体化方案，护士执行输注操作并监测耐受性——多学科协作贯穿始终。

从营养不良的早期筛查到PN的安全启动，从处方的精准审核到输注的规范操作，从动态监测到PN-EN的有序过渡——肠外营养的安全输注是一个覆盖全流程、涉及多专业的系统工程。多学科协作模式将医师、营养师、药师、护士的专业力量有机整合，构成了从处方到床旁的闭环管理体系。在临床实践中，唯有坚持标准化流程、强化多学科协作、落实全程化监测，才能真正筑牢肠外营养输注的安全防线，改善患者的临床结局与生活质量。