作者：深圳市第二人民医院皮肤科 陈杰慧  刘兰忆  张思

摘要

病史摘要：患者，男性，40岁，全身散在红斑伴鳞屑3年，甲板污浊1年。3年前无明显诱因出现头皮及上肢伸侧红斑伴鳞屑，外院诊断银屑病予外用药治疗后始终未愈。1年前出现双手指甲病变。

症状体征：头皮、上肢伸侧可见边界清楚的红斑，覆厚层鳞屑，蜡滴现象、薄膜现象、束发征均阳性；双手指甲点状凹陷、远端分离。

诊断方法：根据患者病史、临床表现及皮肤镜检查诊断为重度斑块状银屑病、甲银屑病。

治疗方法：予赛立奇单抗200 mg皮下注射治疗，每2周一次，并予生活方式指导。

临床转归：治疗4周后皮损、指甲病变及生活质量均显著改善，皮肤科生活质量指数(DLQI)从基线12分降至6分，甲银屑病严重程度指数(NAPSI)从基线45分降至11分，治疗期间无不良反应发生。

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银屑病（psoriasis，PsO）是一种慢性免疫介导性炎症性疾病，可累及皮肤、甲、关节及多系统^[1]。银屑病累及甲的比例高达80%^[2]，5%~10%的患者可能仅有指甲病变^[3]。甲银屑病（nail psoriasis，NP）不仅严重影响患者生活质量，延误治疗还可致甲不可逆的结构破坏和功能障碍。因甲的解剖结构特殊性，局部治疗效果往往有限，而针对皮肤的系统治疗通常可有效改善甲病变^[4]。近年来，生物制剂等新型疗法在银屑病管理中取得突破性进展，为甲银屑病提供治疗新策略。现报告1例赛立奇单抗治疗伴甲损害的重度斑块型银屑病，以期为临床实践提供参考。

临床资料

一、一般资料

患者，男性，40岁，因全身散在红斑伴鳞屑3年，甲板污浊1年于2024年9月入院。

患者于3年前无明显诱因出现头皮及上肢伸侧红斑，伴明显鳞屑，于外院诊断为银屑病，予以外用药物治疗。治疗后红斑鳞屑逐渐增多，冬季尤为明显。1年前出现双手指甲甲板污浊、点状凹陷、远端分离，无疼痛，无脓疱，无关节肿胀、疼痛及变形，患者未予重视，未行进一步诊治。后因皮疹泛发加重，甲损害持续未愈，影响日常生活至我院就诊。

既往史：既往体健。

家族史：否认类似疾病家族史。

体格检查：头皮、上肢伸侧可见红色斑块，边界清，表面覆有白色鳞屑，奥斯匹兹征（Auspitz征）（+），束发征（+）；双手指甲可见点状凹陷、远端分离。

二、检查

实验室检查（血常规、尿常规、乙肝病毒检测、丙肝病毒检测、肿瘤标志物、结核感染T细胞检测等）及影像学检查（心电图、胸部CT等）均未见明显异常。

皮肤镜检查：皮损镜下呈淡红色背景，黄白色鳞屑，可见扩张充血的发夹状血管、小球状血管均匀分布，部分点状出血模式；甲板可见大小不一的点状凹陷，甲远端可见甲碎裂及粉红色斑片，甲皱襞可见发夹状血管（图1）。

图1皮肤镜图像　A：头皮皮损；B:上肢皮损；C、D：指甲皮损

三、诊断与鉴别诊断

结合患者症状体征以及相关辅助检查，诊断为：重度寻常型斑块状银屑病。

诊断依据： 结合患者病史、皮肤专科检查、皮肤镜检查，符合《中国银屑病诊疗指南》 ^[ 5 ]斑块状银屑病及甲银屑病诊断标准；病情评估PASI 0.4分，受累体表面积（BSA）2%，DLQI 12分，伴甲受累（NAPSI 45分），达重度标准。

鉴别诊断：

（1）甲真菌病：甲板变色、增厚，但无点状凹陷，真菌检测阳性。鉴别要点：真菌性甲病无顶针样凹陷，真菌镜检可见菌丝或孢子，与本例患者甲表现不符。

（2）甲扁平苔藓：甲翼状胬肉、甲板纵向裂隙，病理示基底细胞液化变性。皮肤镜下表现为甲板萎缩，甲板变薄，甲纵嵴，远端可出现小的甲纵裂，常伴甲下裂片状或者线状出血。与本例患者甲表现及皮肤镜检查不符。

四、治疗

排除生物制剂使用相关禁忌证后，患者开始接受赛立奇单抗200 mg皮下注射治疗，后续每2周治疗一次。告知患者调节心态，减少精神压力，严格戒烟戒酒，清谈饮食。

五．治疗结果、随访及转归

患者皮损改善迅速。治疗2周后皮疹变平、颜色变淡（图2）；治疗4周后皮损进一步改善。指甲病变在2周后稍改善，4周后改善显著（图3），NAPSI从基线45分降至11分。生活质量明显改善，DLQI从基线12分降至第4周6分。治疗期间未发生明显不良反应。

图2患者头皮治疗前后情况　A、B：治疗前；C、D：治疗2周后

图3患者指甲治疗前后情况　A：治疗前；B、C：治疗2周后；D：治疗4周后

讨论

银屑病临床分型中以寻常型最为多见，典型皮损特征为边界清楚的红色斑块，表面可见银白色鳞屑^[6]。甲银屑病在银屑病患者中的发生率为10%～82%^[7]。指甲受累往往预示着更差的疾病预后，这类患者通常起病年龄更早，发展为银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）的风险显著增加，且常伴有明显的功能受限和生活质量下降^[2]，因此需要及时有效的治疗干预。

甲银屑病的发病机制尚未完全阐明，有研究提示甲部与皮肤病变在某些炎症因子方面存在一致性^[8]。尽管目前甲银屑病的治疗已有多种局部和系统药物可供选择，但其管理仍面临诸多挑战：指甲特殊的解剖结构使外用药物难以渗透，生物利用度低；皮损内注射虽可直达病灶，但注射疼痛在一定程度上影响患者接受度^[9]；传统系统治疗常存在起效慢、不良反应较多等问题。因此，制定个体化治疗策略、合理选择治疗方式至关重要。国际专家共识推荐^[1]：多指甲受累、难治性病例、生活质量明显受损或合并严重皮肤及关节病变者，应考虑系统治疗，包括生物制剂。

目前已有多种生物制剂获批用于中重度银屑病治疗，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂、白介素-23（IL-23）抑制剂和白介素-17A（IL-17A）抑制剂等。其中，IL-17A抑制剂在甲银屑病治疗中显示出更优越的疗效。银屑病健康结局研究（Psoriasis Study of Health Outcomes, PSoHO）为此提供了有力证据：早期分析显示抗IL-17A队列在第3个月的指甲清除率显著高于TNF-α抑制剂和IL-23抑制剂^[10]；该研究事后分析（n=763）进一步证实，无论基线甲损害严重程度如何，IL-17A抑制剂在第3-6个月的mNAPSI改善幅度较其他生物制剂多2.5~3.9（P<0.05）^[11]。

赛立奇单抗是首个国产抗IL-17A人源化单克隆IgG4抗体。一项中国多中心3期临床试验显示^[12]：赛立奇单抗在中重度银屑病患者中疗效显著，第12周时PASI 75达标率显著高于安慰剂组（90.7% vs 8.6%，P<0.001），59.7%的患者在第52周达到完全缓解（PASI 100）。尽管目前国内外尚无赛立奇单抗用于甲银屑病治疗的相关报道，但同样作为IL-17A抑制剂，提示它可能对甲银屑病有改善作用。结合本例患者的临床特征、疾病严重程度、治疗史以及患者自身对治疗的需求，我们选择该药物治疗。治疗后患者反应良好，第4周时PASI评分下降53.1%，NAPSI评分下降75.6%，患者依从性良好，治疗期间未出现明显不良反应。

综上所述，本例重度斑块状银屑病伴甲银屑病患者经赛立奇单抗治疗后，皮损和甲病变均获得快速而显著的改善。本病例丰富了赛立奇单抗在甲银屑病治疗中的临床经验，为IL-17A抑制剂在甲银屑病中的应用提供了新的证据。然而，仍需更长时间的随访以评估其长期疗效和安全性，并积累更多临床数据，进一步优化甲银屑病的治疗策略。

参考文献

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