心力衰竭（心衰，HF）被称作心血管领域“沉默的癌症”。我国≥25岁人群标化HF患病率1.1%，现存HF患者1210万，每年新发300万；HF患者出院后1年全因死亡率超12%，3年死亡风险持续攀升，已成为严峻公共卫生难题。

HF治疗从“金三角”迭代至“新四联”，循证证据早已证实四联方案可大幅降低死亡与再住院风险，但真实临床始终存在落地难题：用药启动滞后、剂量不达标、停药率居高不下，70%临床医师因担忧低血压不敢规范使用指南指导药物治疗（GDMT）。

《2025欧洲心脏病学心力衰竭协会共识声明》直击临床痛点，推出一套标准化、可直接落地的早期四联完整诊疗方案，彻底打破“缓慢加药、保守观望”的传统治疗惯性。重庆医科大学附属第一医院心血管内科罗素新教授深度拆解共识核心要点，为临床一线提供实操指南。

1.旧时代：金三角（2000-2010）

方案：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（β-Blocker）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

模式：采用逐步滴定、序贯添加的方式，缓慢调整药物剂量以确保安全性。

短板：启动全部治疗时间显著延迟，导致患者在治疗初期长时间暴露于心血管高风险中。

2.新时代：新四联（2020至今）

方案：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+MRA+钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

革新逻辑：摒弃缓慢滴定，提倡尽早、快速、全面启动所有四类药物，覆盖更广泛的病理生理机制。

临床获益：最大化早期获益，显著缩短达到最佳药物治疗的时间窗，进一步降低死亡率与住院率。

核心转变：从关注“滴定安全性”的保守策略，转向关注“尽早获益”的积极策略，实现HF治疗理念的根本性跨越。

以“新四联”为核心的GDMT，疗效已被大量临床试验充分验证，是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗基石。但临床真实世界与循证指南之间存在显著鸿沟：治疗启动普遍延迟、药物剂量滴定不足、长期治疗中断问题突出，成为现阶段心衰管理亟待解决的核心难题，相关真实世界数据可直观反映这一现状：

1.仅10.7%心衰患者能够耐受起始多机制药物联合；

2.在真实临床治疗过程中，治疗1年内GDMT目标剂量达成较低、药物中断发生率高达23.5%～42.2%；

3.由ESC-HFA发起，来自91个国家、432位医生在HErEF应用GDMT时观念、态度和策略的调研显示：低血压是限制GDMT规范使用的首要阻碍，占比达70%。

在此临床背景下，《2025欧洲心脏病学心力衰竭协会共识声明》正式发布，其制定核心目标分为三方面：

1.破除临床认知误区：纠正“血压低即禁用GDMT”的固有观念；

2.标准化临床处置路径：配套完整流程图，为各类场景提供可落地的实操方案；

3.强化长期获益认知：即使在血压偏低的情况下，坚持规范的GDMT治疗所带来的心血管远期获益，远大于短期血压波动可能带来的潜在风险。

这份共识的核心价值在于推动临床诊疗思维转变，帮助医师从“不敢用药”转变为“规范用药”，全程贯彻以患者获益为核心的诊疗理念，推动临床实践的标准化与科学化。

共识提出全新标准化治疗逻辑——ERC原则，彻底推翻传统分步序贯模式：

1.Early（尽早启动：确诊即启动，住院期优先）

一旦确诊HFrEF且血流动力学稳定，立即启动GDMT；急性心力衰竭（AHF）患者病情稳定48小时内院内，完成四联初始给药，绝不拖延干预窗口。

·循证依据：院内启动GDMT的患者，药物方案完整度、长期治疗依从性、靶剂量达标率、远期生存率全面优于出院后延迟用药人群；

·临床警示：出院后再调整药物，极易出现患者抗拒、门诊调药不及时；若初始启动滞后，大量患者将终身无法达到最优四联治疗方案。

2.Rapid（快速滴定：2～3个月完成最优剂量）

在患者能够耐受的前提下，快速将药物滴定至目标剂量或最大耐受剂量。临床建议在2～3个月内完成优化，以最大程度改善患者的远期预后。

四类药物标准化起始与滴定方案：

核心原则：全部药物从小剂量起始，持续监测耐受情况，无禁忌证时尽快加至靶剂量；

特殊优势：SGLT2抑制剂的安全性和耐受性良好，临床实践中通常无需滴定过程，直接使用目标剂量即可发挥心血管保护作用。

3.Complete（全面覆盖：部分剂量全部药物＞足量部分药物）

2022荟萃分析：ARNI+SGLT2i+BB+MRA治疗显著降低HFrEF患者心衰加重及心血管死亡的复合风险、全因死亡率。

ERC原则是新时代心衰药物治疗的核心，通过尽早启动、快速滴定、全面覆盖的标准化流程，实现从“阶梯式治疗”向“早期联合治疗”的范式转变。

针对临床最纠结的低血压问题，2025共识给出清晰闭环决策路径，也是本次共识最核心的临床价值——相当于一本可直接照搬的标准化操作手册。分无症状、症状性、高危休克三类处理：

图：低血压患者管理核心决策路径

共识以有无脏器低灌注相关症状作为分层核心，建立了一套标准化阶梯式低血压管理流程，操作逻辑分为三步：

第一步，优先排查并纠正所有可逆诱因：比如是不是利尿剂用多了，重点评估是否存在利尿剂过量、联用非必需降压药物等。

第二步，调整GDMT，原则是“先安全，后优化”，优先使用对血压影响小的药物。

第三步，对于极少数药物无法优化的患者，共识创新性地提出，可以利用器械治疗作为“桥梁”，改善血流动力学，为后续用药创造机会。

1.肾功能不全患者

启动GDMT后出现的短暂估算肾小球滤过率（eGFR）下降（通常<30%）为预期反应，不要轻易因此停药。长期来看，ARNI和SGLT2抑制剂都是保护肾脏的。

分级启动方案：

eGFR ＞60 ml/（min·1.73m²）：无禁忌证时，安全启动完整“新四联”疗法，实现心血管与肾脏双重获益。

eGFR 30～60 ml/（min·1.73m²）：建议优先启动“三联”：β受体阻滞剂、SGLT2i与ARNI联合治疗。

eGFR 15～30 ml/（min·1.73m²）：推荐启动“三联”：β受体阻滞剂、SGLT2i与ACEI，密切监测肾功能。

2.多重用药管理

心衰老年患者常合并高血压、糖尿病、骨关节病，多重用药相互作用加重低血压、肾损伤，共识推荐标准化精简流程：

（1）全量梳理所有处方药、非处方药；

（2）评估药物相互作用，以及多重用药导致的跌倒、认知障碍等风险；

（3）逐一权衡获益风险，剔除无明确心血管获益药物；

（4）优先停用风险高、获益低的药物（NSAIDs、噻唑烷二酮、非二氢吡啶 CCB 等）；

（5）制定缓慢减药方案，持续监测心衰指标。

心衰需严格规避的药物清单

（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：易引发水钠潴留，加重心衰症状；

（2）非二氢吡啶类CCB（维拉帕米 / 地尔硫卓）：抑制心肌收缩功能，显著增加心衰恶化及再住院的风险，临床为Ⅲ类推荐（不建议使用）；

（3）噻唑烷二酮降糖药：可引起外周及体内液体潴留，增加血容量负荷，直接加重心力衰竭的症状；

（4）部分抗心律失常药：可能增加致心律失常风险，加重心肌损伤。

核心洞察：2025共识将指南的原则性推荐转化为临床可执行的“战术手册”，核心是解决真实世界中GDMT应用的障碍，实现从理论到实践的跨越。

1.数字医疗远程监测：远程血流动力学监测技术实现心血管疾病从“被动应对”向“主动预警、精准管理”的范式转变；临床决策支持系统（CDSS）可实时提供药物选择建议、剂量调整方案及药物相互作用预警，帮助医生规避诊疗偏差，优化GDMT的实施效率与安全性。

2.新药物靶点与治疗策略：当前HFrEF四联方案已趋于成熟，但占心衰人群半数的射血分数保留心衰（HFpEF）、射血分数轻度降低心衰（HFmrEF）仍缺乏有效标准化治疗手段，是未来药物研发核心赛道。同时，针对心肌收缩力、能量代谢、炎症机制甚至基因层面的新兴药物不断涌现，为心衰治疗带来了更多希望。

3.精准医疗与综合管理模式：利用大数据和人工智能，为每个患者进行动态风险分层，实现个体化治疗。同时，打破单一心内科诊疗模式，建立“心-肾-代谢”一体化管控，以及多学科团队的紧密协作，为患者提供全方位、全周期的健康服务。

小结

罗素新教授解读2025 ESC-HFA共识，提出ERC三原则，倡导HFrEF尽早启动新四联、快速滴定、全药覆盖。共识给出低血压阶梯处置方案，依据肾功能分层给药，规范多重用药精简流程，破除临床用药顾虑。相较旧指南，共识更贴合临床实操；未来心衰将向数字监测、新药研发、多学科精准一体化管理发展。