张伟东：临床上确实很多患者和医生都容易在这里绕弯子。盘源性腰痛，简单说，根源在椎间盘内部。它不是我们常说的“突出”那种形态，而是椎间盘本身出了问题，纤维环撕裂、退变、水分丢失，弹性变差。长期久坐、劳累，都会加速这个过程。当纤维环出现裂隙，里面的炎症物质就会渗出来，刺激到一根叫“窦椎神经”的小神经，这根神经直接反射到腰部，人就感觉到深部的钝痛、酸痛。而椎间盘的整体形态，并没有明显的突出。

腰椎间盘突出症就不一样了。突出，顾名思义，是纤维环撕裂或者没撕裂，但髓核向后方突出来了，直接机械性地压迫到神经根。所以它的典型表现不仅是腰痛，更关键的是伴有下肢的麻木、疼痛、放电感，也就是老百姓常说的“串到腿上”。如果纤维环破得厉害，髓核甚至可能脱出来掉到椎管内，刺激就更重了。

所以两者的本质区别在于盘源性腰痛主要是椎间盘内部的炎症刺激窦椎神经，以腰痛为主，不“串腿”；而椎间盘突出症是机械性压迫神经根，除了腰痛，往往伴有下肢放射痛。当然，临床上也有既有炎症刺激又有机械性压迫的情况，但基本的鉴别思路要清楚。

张伟东：盘源性腰痛最大的问题就是隐蔽，容易被当成腰肌劳损或者筋膜炎打发掉。

最直接的识别方法，就是问清楚疼痛的“路线”。盘源性腰痛的疼痛主要集中在腰部，是一种深部的钝痛或者酸痛，位置偏下，但不会放射到臀部、小腿或者脚底。它有一个很典型的特点，患者躺下来休息，症状就明显缓解；一站起来，或者久坐、弯腰负重，疼痛就又加重。如果门诊遇到一个患者说“我腰疼，但不往腿上窜，平躺一会儿就好”，这个时候就要高度警惕，可能不是简单的腰肌劳损，要往盘源性腰痛的方向去排查。

反过来，如果患者除了腰痛，还有一条腿或者两条腿的放射性疼痛、麻木、放电感，那基本上可以初步判断是椎间盘突出压迫神经根了，随着病程进展可能还会加重。

张伟东：X线和CT对盘源性腰痛的诊断价值有限，MRI是关键手段。黑盘HIZ征在核磁的T2加权像上表现得比较典型，正常的椎间盘含水量高，信号是亮的、白的；退变的椎间盘水分丢失，信号就变暗了，看上去发黑，所以叫“黑间盘”。如果在这个变黑的间盘后方，还能看到纤维环后方信号增高的影像，我们叫HIZ征，提示纤维环可能有裂隙，炎性物质正在往外渗，这是诊断盘源性腰痛的一个重要影像依据。

不过，核磁的准确率在70%到80%，不是百分之百。有时候核磁上已经看到黑间盘了，但裂隙不明显，患者又确实有典型的症状，这时候我们还有一个“金标准”——椎间盘造影。这个方法是有创的，需要通过穿刺针把造影剂打到椎间盘内。如果纤维环有撕裂、有裂隙，造影剂就会从裂隙漏出来，超出椎间盘的正常轮廓，能非常明确地判断责任间盘是哪一个。更典型的是，有些患者在注射造影剂的时候，会当场复制出他平时最难受的那个疼痛感觉，这就更加验证了，就是这一节间盘在作怪。

所以，核磁是首选的无创筛查，椎间盘造影是精准诊断的金标准，两者结合，盘源性腰痛基本不会漏掉。

张伟东：误诊漏诊，根源在于两方面，医生对这个病的认识不足，患者自己也不清楚。

很多患者来门诊说“我腰痛”，但没有下肢症状。医生一听，没有典型的神经根受压表现，加上门诊时间紧张，可能就简单地归结为“腰肌劳损”“筋膜炎”或者“小关节紊乱”，开点止痛药、贴个膏药，让回去休息休息。这一休息，盘源性腰痛的患者可能还真能缓解一阵子，因为卧床确实能减轻椎间盘的负荷和炎性刺激。但问题在于，一旦恢复工作和生活，久坐、弯腰，疼痛很快就卷土重来。于是患者就陷入了“治一治好一点，一上班又复发”的循环，反反复复折腾，到处看，有的甚至连核磁都没做过，只拍了个X光片，自然发现不了问题。

还有一种情况，患者自己也不重视，觉得腰痛嘛，贴贴膏药忍忍就过去了，拖到实在受不了才来医院，这时候可能已经从单纯的盘源性腰痛进展到更复杂的阶段了。

所以，最大的弯路就是“没查清楚就治”，把盘源性腰痛当普通劳损处理。要避免这个坑，我们给患者的建议是如果腰痛反复发作，躺下就好、站起来就重，而且不往腿上串，不要只满足于“腰肌劳损”这个说法，尽早到疼痛科或脊柱外科专科门诊，做个核磁共振，明确诊断再治疗。

张伟东：过去没有微创介入手段的时候，盘源性腰痛的治疗路径比较极端，要么保守治疗贴贴药、做做理疗，效果不好就只能开刀，把椎间盘摘掉。开刀创伤大、失血多、住院时间长，术后还得卧床一个月，患者痛苦，费用也高。后来虽然有了脊柱内镜，但还是需要麻醉，术后也要卧床。

现在不一样了。大多数盘源性腰痛，根本不需要开刀。我们科室目前开展的微创介入手段包括射频热凝、低温等离子消融、激光、臭氧、硬膜外注射等。操作过程是用一根直径只有1.5到2毫米的细针，在CT或者导航引导下，精准地穿刺到病变的椎间盘内。穿刺之前，我们通常还会先做个椎间盘造影，再次确认责任间盘的位置。确认之后，通过这根细针进行靶点消融或者抗炎处理，把纤维环裂隙处的炎性病灶清掉，同时让撕裂的纤维环收缩修复，疼痛自然就缓解了。

这种微创治疗的优势非常明显，创伤极小，只有针眼大小的创口；风险低，因为有影像导航保驾护航，精准度很高；住院时间短，一般两三天就能出院，有的甚至可以做日间手术，上午来下午做完晚上回家，回家再卧床休息几天，一周左右就能正常活动；费用也比传统开刀低廉很多。

但并不是所有盘源性腰痛患者都适合做介入治疗。它有明确的适应证和禁忌证，需要严格筛选。

适合做微创介入的患者，一般符合这几个条件：第一，慢性顽固性腰痛，保守治疗（口服药、理疗、针灸等）持续3到6个月效果不好，或者反反复复发作；第二，临床表现典型，疼痛集中在腰部正中，久坐、弯腰加重，卧床缓解，不往腿上串；第三，核磁上看到了明确的黑间盘或hiz征，或者椎间盘造影阳性；第四，病变节段一般在1到2节，多节段病变的话介入效果就不太理想了；第五，疼痛评分（VAS评分）大于5分，对生活质量影响明显。

不适合做的禁忌证也不少。比如腰椎有感染或者全身性感染的患者，穿刺可能把感染带到椎间盘，造成严重后果；凝血功能障碍或者长期吃抗凝药（比如脑梗患者吃阿司匹林、氯吡格雷）的，必须停药一周以上才能考虑，否则穿刺可能引起椎管内血肿，压迫神经；明确有腰椎不稳或者严重椎管狭窄的，介入解决不了根本问题；严重的心理疾病、药物成瘾、妊娠期妇女，也要慎重评估。

微创介入填补了过去“保守无效就只能开刀”的空白，让盘源性腰痛的治疗真正实现了阶梯化、精细化。我们既不会做得太少让患者白受罪，也不会做得太多过度医疗，根据病情选择最合适的方案，这是疼痛科一直坚持的原则。

张伟东：门诊中盘源性腰痛的患者其实不少，关键在于医生能不能识别出来。不是简单的“腰痛就是腰肌劳损，腰痛串腿就是椎间盘突出”，医生首先得知道这个病的存在，了解它的特点，才能有意识地去鉴别。问诊要细，查体要规范，影像要选对。如果医生自己都不了解盘源性腰痛，那漏诊是必然的。所以我们一直强调，医生要不断学习，把诊断思路打开，不能只盯着那两三个常见病。