自体动静脉内瘘对维持性血液透析患者至关重要，而内瘘血管狭窄是内瘘失功、血栓形成的常见诱因。经皮腔内血管成形术（PTA）凭借微创、可重复、不耗损血管资源的优势，已成为内瘘狭窄的一线治疗方案。近年来超声引导下PTA因无辐射、可实时显影血管壁与周围结构、操作灵活度高，在临床通路管理中应用日益广泛。北京市海淀医院张丽红教授结合临床实践经验，从术前评估、入路建立、血管成形策略到终点判定与随访管理，系统梳理内瘘PTA的规范化操作要点与实战技巧。

KDOQI指南明确推荐，对存在持续临床异常的动静脉内瘘狭窄，应行预防性血管成形术，以降低血栓形成与内瘘永久丧失的风险。临床需个体化评估适应证与禁忌证，避免不必要的操作风险。

入路选择遵循“好用，好插，好拔”的原则，根据病变位置、性质与血管条件灵活选择，临床常用三类入路各有其适用场景与操作要点。

回流静脉入路为临床首选方案。其优势在于管腔粗大、位置表浅走行平直、血管压力低，穿刺与拔鞘止血难度小，入路相关并发症发生率低。操作要点：穿刺应优先选择内瘘常规穿刺区域建立入路，操作中需注意确认所选静脉是否可以到达病变部位。

桡动脉入路适用于需同时处理流入道与流出道病变的情况。该入路管径较细，穿刺难度高于静脉入路；血管压力不高，止血相对便捷。操作要点：操作前需充分评估操作空间，远端动脉供血的内瘘需谨慎选择，治疗结束后需规范按压止血。

肱动脉入路多用于部分近心端动脉严重狭窄或闭塞时回流静脉入路难以通过病变的情况。该入路血管位置深、管径小，穿刺难度大；动脉压力高，止血难度高；早期研究中肱动脉入路相关并发症发生率达6.5%~12%。操作要点：穿刺点选择肘正中横纹水平，超声实时引导下于血管正上方进针，推荐使用套管针替代导管鞘；采用体外牵张；采用超声定位确认穿刺点压迫。

穿刺操作需根据血管走行调整手法：平直血管采用“短轴定位+长轴进针”，先短轴引导将穿刺点定位于血管前壁正中，再长轴引导垂直进针；曲线走行的血管穿刺时需沿穿刺点切线方向90°进针，配合导管鞘翻转技术。

病变通过需根据病变类型选择策略（图1）：狭窄病变沿大腔向小腔方向推进；闭塞病变从小腔侧逐步开通；瓣膜病变顺血流方向更易通过；隔膜样病变行锐性开通。吻合口“足跟部”狭窄处理难度大，需精准操控导丝、导管，可配合导丝成襻技术，远端动脉阻挡技术辅助，也可穿刺肘部动脉。导丝通过病变后需要贯穿两条入路建立牵张导丝为器材通过提供足够支撑力。

图1 病变通过策略

镇痛策略包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉、多种麻醉方式联合等。由于PTA是血管壁的撕裂，仅仅沿皮下至狭窄血管之间注射局麻药物镇痛效果有限，建议在超声实时引导下将麻醉药物紧贴靶血管环周浸润注射，选择性神经阻滞麻醉也是临床较为推荐的方式，两者单独或联合应用均可取得较好的麻醉效果。

血管成形中，球囊可选择高压球囊、压力聚焦球囊、药涂球囊等。成形策略推荐采用“压力聚焦球囊+高压或药涂球囊”序贯方案，第一步在局部形成线性定向裂隙，避免环形断裂，降低环向张力，减少非目标性撕裂并控制裂隙深度，有利于血管生理性重塑。第二步利用已形成的裂隙通道更安全地扩大血管腔，均匀分布应力，降低血管破裂风险，同时拉平裂隙边缘，提升管壁稳定性，防止血管再塌陷。

PTA手术成功需同时满足解剖终点与功能终点。解剖终点标准为：腰征完全消失，残余狭窄率＜30%，无影响血流的夹层、持续性外渗或急性血栓形成。功能终点标准为：异常搏动减弱，震颤改善，超声血流与频谱恢复正常，复核流入道-吻合口-流出道无残留病变，临床功能异常得到解释和改善。

常见并发症包括PTA不成功、血管破裂、血栓形成、动脉痉挛等，需术前做好处置预案，如近端修补、球囊压迫、覆膜支架、全身肝素化、解痉药物等。