罗福文教授：ERAS策略在急腹症外科的应用及理念革新
加速康复外科（ERAS）由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年首次提出，其核心并非单一技术，而是一套以循证医学为基础的围手术期综合管理策略，旨在减少手术患者的生理及心理创伤应激，促进术后快速康复。经过近三十年发展，ERAS已从结直肠外科拓展至多个专科，但在急腹症外科领域的推广相对滞后。急腹症患者起病急骤、病理生理紊乱显著，临床决策常以“救命”为首要目标，ERAS所倡导的缩短禁食、减少管道、早期进食等措施是否适用，仍需实践验证。大连医科大学附属第二医院罗福文教授结合医院普通外科急腹症外科的临床经验，通过典型案例分析，探讨了ERAS在急腹症中的可行性与实施原则。
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1.手术应激与患者康复的关系
手术创伤引发的应激反应涉及神经内分泌系统、免疫系统和代谢系统的广泛激活。疼痛、组织损伤、失血、感染及长时间禁食等因素均可加重应激程度，进而导致胰岛素抵抗、负氮平衡、免疫功能抑制及多器官功能紊乱。ERAS的病理生理学出发点正在于：通过多维度干预，尽可能减少上述应激源对患者内稳态的干扰。
Kehlet教授早在1997年即指出，术后并发症的发生并非手术操作本身的必然结果，而与围手术期管理方式密切相关。ERAS的每一环节——术前碳水化合物的口服、微创技术的应用、目标导向性液体治疗、多模式镇痛策略及早期肠内营养，均针对特定的应激通路进行干预。这种“多靶点、低损伤”的策略逻辑，在择期手术中已获得充分验证。
2.急腹症对ERAS提出的特殊挑战
急腹症外科面临的特殊挑战体现在以下方面：其一，术前准备时间极短，难以完成择期手术中常规进行的营养评估、预康复训练及心理疏导；其二，患者常处于消化道穿孔、梗阻、大出血或弥漫性腹膜炎状态，腹腔感染和全身炎症反应显著；其三，急诊情况下微创手术的应用受限于术者经验、设备条件及患者耐受能力；其四，术后并发症风险显著高于择期手术，早期进食和早期下地活动的安全性需要更审慎的评估。
但需要指出的是，上述困难并未否定ERAS在急腹症领域的适用性，而是提示我们需要以更为灵活和务实的方式践行ERAS原则——即“保证康复为主，尽快康复是追求”，而非机械套用择期手术的标准化流程。
1.术前准备与评估
ERAS指南推荐术前6 h禁食固体、2 h禁食清流质，无糖尿病患者术前2 h口服含12.5%碳水化合物的饮料以减轻术后胰岛素抵抗。急腹症虽难以严格按此时间窗准备，但应避免不必要延长禁食，急诊手术决策后应尽快安排。对中重度营养不足且病情允许延迟手术者，可行1周术前营养支持；需急诊手术者则术后尽早启动营养干预。此外，术前应快速评估心、肺、肾功能，为术中液体管理和术后监护提供依据。
2.微创技术的合理应用
微创手术是ERAS重要组成部分，腹腔镜探查已逐步成为急腹症诊断与治疗的重要手段，适用于腹膜炎、腹痛、出血、肠梗阻及外伤等。对于非重大急危重症，有条件的中心应积极尝试腹腔镜手术。机器人在急腹症中的应用目前经验尚少，相信随着医疗水平的不断提高，尤其是国产机器人技术的成熟和推广，一定具有广阔的前景。但需强调，“微创”不等于“小切口”。在急危重症中盲目追求腔镜可能延长手术时间、控制不充分，反而加重整体创伤。果断中转开腹并非失败，而是以患者安全为最高准则。如64岁女性呕血1000 ml，患者血流动力学相对稳定，急诊胃镜发现胃小弯6 cm溃疡型肿物，肿瘤定位明确，具备腹腔镜条件，最终成功实施全腹腔镜远端胃切除术，但该决策基于充分评估和成熟技术，不可作为普适模板。
3.术后管理与早期康复
术后应减少不必要的管道留置。大量证据表明，胃管、引流管的不当放置增加感染和不适，延迟康复。本文病例未留置胃管，术后6 h撤除监护、开始进温水，术后第1天下床活动，第7天顺利出院，体现了ERAS核心原则——促进肺功能、肠蠕动恢复，鼓励早期经口进食和早期活动。
营养管理方面，指南推荐结直肠及胃切除术后患者术后1日开始适量进食，逐步增量。术前营养不良者早期进食时应补充口服营养制剂（ONS）；若术后1周联合ONS仍无法满足60%能量需求，应考虑管饲；若仍不足，则补充肠外营养。
4.镇痛策略的优化
疼痛是围手术期最主要的应激源之一，也是阻碍患者早期活动和早期进食的重要因素。ERAS框架下的镇痛策略经历了从“超前镇痛”向“预防性镇痛”的理念演进。超前镇痛强调在切皮前给予镇痛药物以防止中枢疼痛敏化的形成，而预防性镇痛则进一步拓展了时间维度，主张在术前、术中和术后全程采取抗痛敏措施，从而获得超越药物作用时间的持久镇痛效果。
多模式镇痛是实现上述目标的可行路径，其核心在于联合使用不同作用机制的镇痛药物和不同的镇痛方法，以达到协同效应并减少单一药物的剂量依赖和不良反应。具体而言，术前可给予地塞米松5 mg静脉注射，联合非选择性非甾体抗炎药（NSAID）或选择性COX-2抑制剂；术中切皮前及关腹前行局部浸润麻醉（如罗哌卡因100 mg/20 ml）；术后继续使用非选择性NSAID或选择性COX-2抑制剂3天，辅以芬太尼镇痛泵按需给药。这种“术前-术中-术后”全程覆盖的镇痛模式在本文病例中取得了良好效果，为患者术后早期活动提供了重要保障。
患者女性，64岁，因“呕血伴头晕乏力3 h”入院。入院前3 h无明显诱因出现呕鲜红色血，量逾1000 ml，伴头晕、心悸、乏力。急诊血常规示血红蛋白58.00 g/L，提示重度失血性贫血。全腹CT示胃体部占位性病变。
患者入院当夜即予输注去白细胞悬浮红细胞6单位及新鲜冰冻血浆400 ml，同时予以禁食水、质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑10 mg/h泵入）、抗感染、晶体扩容及止血药物（矛头蝮蛇血凝酶、生长抑素）等综合治疗。待生命体征平稳后，完善急诊胃镜及腹部增强CT，胃镜见胃窦多发巨大肿物伴表面破溃出血，高度怀疑胃间质瘤。
经充分术前准备后，于入院后第5天行全腹腔镜远端胃切除术+Ⅱ式布朗吻合。手术历时3 h20 min，术中见肿物位于胃体近小弯侧，约6 cm×7 cm，质韧，边界清楚。术后病理证实为胃间质瘤，肿瘤浸润胃壁肌层及外膜层。
术后管理严格遵循ERAS原则：未留置胃管；术后6 h撤除监护、开始进温水；术后第1日下床活动；术后第7日顺利出院。整个住院期间无手术相关并发症发生。
本病例的意义在于：即使在消化道大出血这一急危重症场景下，只要遵循“先救命、后康复”的基本逻辑，在血流动力学稳定后及时引入ERAS措施，仍然能够实现加速康复的目标。该病例并非主张所有急腹症均应采用腔镜手术或均可在术后第1天即下地活动，而是提示ERAS在急腹症中的应用应秉持“因时制宜、因人制宜”的原则，在安全与速度之间找到平衡。
1.理念的普适性与实施的特异性
ERAS的核心原则——减少应激、维护内稳态、促进功能恢复——在病理生理学层面具有普适性，适用于包括急腹症在内的所有外科领域。但原则的普适性不等于方案的同质化。急腹症患者的ERAS路径必须在充分评估病情危重程度、感染控制状态和器官功能储备的基础上个体化制定，而非简单照搬择期手术的标准化流程。
2.“微创”的相对性
ERAS所推崇的微创技术必须放在“整体创伤”的语境下理解。一位接受长时间复杂腹腔镜手术的患者，其整体创伤可能远大于接受短时间开腹手术者。因此，临床决策不应拘泥于切口大小或术式标签，而应以患者的实际获益作为判断标准。“小切口不一定真微创”这一警示，对于急腹症外科尤其重要。在危及生命的急腹症面前，开腹手术不仅不是ERAS的对立面，反而是最符合“救命第一”原则的合理选择。
3.知识转化与实践差距
尽管ERAS的循证证据日趋丰富，但知识与实践之间的差距依然显著。这既与部分外科医师对新理念的接受度有关，也与医疗资源配置、多学科协作机制及患者个体差异密切相关。缩小这一差距，需要系统性的教育培训、标准化的临床路径设计以及持续的质量改进。正如Kehlet及其追随者所呼吁的，我们应当回归ERAS方案的病理生理学根基，明确不同致病机制在术后并发症中的相对作用，从而为更具针对性的预防策略奠定基础。
ERAS在急腹症外科的应用并非简单技术引入，而是对外科围手术期管理哲学的深刻调适。在坚守“挽救生命”第一原则的同时，以精细化和人文化的管理方式促进患者康复。本中心经验表明，急危重症条件下ERAS措施仍具可操作性。但须有理性边界：感染未控、血流动力学不稳时需适当延迟。诚然，距“无风险无痛苦手术”的终极目标尚远，但ERAS的未来充满希望。我们有信心通过持续学习、实践和改进，将ERAS打造为急腹症外科的示范性管理模式。
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