传统观念中，腹膜透析（PD）主要被视为终末期肾病的长期维持性治疗手段，在重症医学领域长期处于边缘地位。然而，随着重症救治理念的更新，尤其是发生紧急情况资源短缺时，PD是重要的“保底”治疗手段，在某些场景中可替代或补充连续肾脏替代治疗（CRRT）。因此，PD不单是慢性透析方式，更是一个可用于重症支持的多功能平台技术。武汉大学中南医院王惠明教授从理论重塑、循证证据到多场景拓展，系统阐述了PD在重症医学中的崭新定位与临床策略。

王惠明教授

CRRT常被默认理解为体外循环型连续血液净化，但其在技术路径上应分为两类：HD-CRRT（基于体外循环的连续支持）和PD-CRRT（基于腹膜通路的连续支持）。两者目标一致——“连续、稳定、重症支持”，但在通路、设备依赖、清除机制和适应证上存在明显差异（表1）。这一概念重构打破了“PD效率低下”的刻板认知，赋予了PD在重症RRT中应有的位置。

表1 HD-CRRT与PD-CRRT特点

PD在急性肾损伤（AKI）中的应用历经波折。从1946年首次用于AKI，到20世纪70~80年代广泛使用，再到90年代CRRT普及后应用下降，直至2020年新冠疫情中凭借资源低依赖特性重新被重视。近年来，循证医学证据有力地支撑了PD在重症AKI中的临床地位。

一项纳入125例重症AKI患者的随机对照试验（RCT），对比了潮汐式腹膜透析（TPD）与连续静脉血液透析滤过（CVVHDF）的疗效。结果显示，接受TPD治疗的患者28天生存率（69.8%）显著优于CVVHDF组（46.8%，P<0.01）；在感染并发症发生率、肾功能恢复时间、AKI消退中位时间以及重症监护室（ICU）住院时长（9天 vs 19天）等终点上，TPD组同样占据优势。TPD在溶质清除方面表现更强，且相关不良反应（如低血压、出血事件等）发生率更低。真实世界证据亦支持这一结论。另有一项纳入30项RCT、共3774例患者的网络Meta分析及Cochrane系统评价提示，PD与CRRT、间断性血液透析（IHD）、持续低效每日透析（SLED）在死亡率方面差异不大，但PD可能与更佳的肾功能恢复和更少的低血压、出血事件相关。因此，PD并非低效治疗，应重新纳入ICU AKI治疗选项。

在临床操作层面，急性PD适用于血流动力学不稳定、高出血风险、无CRRT条件及儿童/新生儿等患者，需要对导管通畅、超滤效率、电解质纠正和腹膜炎预防重点管理，总体遵循“简化处方、快速实施、严密监测”的原则。在导管方面，国际腹膜透析协会（ISPD）指南推荐首选柔性带Cuff腹透导管，仅在资源受限或紧急情况下使用硬质导管，推荐导管置入方式见表2。

表2 导管植入方式

除上述常规方法外，王惠明教授团队采用的拉线牵引固定（王氏）腹透置管法（图1）兼具置管精准、防止移位、操作简便的优势，有助于降低技术门槛。

图1 拉线牵引固定（王氏）腹透置管法

在成功建立透析通路后，处方的合理设定是保证疗效的关键。对于高容量急性PD，处方见表3。

表3 标准AKI处方与根据病情调整后处方

对于特殊人群，PD也具有独特优势：

儿童与新生儿：PD无需血管通路、治疗温和、容量控制精确，ISPD儿童AKI指南（2021）推荐PD作为儿童AKI首选肾脏替代治疗。

高出血风险患者：近期手术、活动性消化道出血、凝血功能障碍、血小板减少（<50×10⁹/L）、近期出血性卒中等患者使用PD无需抗凝，安全性更优。

高颅内压/脑损伤患者：PD无失衡综合征风险，可缓慢控制渗透压变化，避免血压剧烈波动，有利于保护脑灌注，且不造成血液丢失。

严重/难治性充血性心衰常伴持续容量超负荷和利尿剂抵抗，患者反复住院、生活质量差、预后不良。PD通过持续、温和超滤实现容量管理，血流动力学较体外超滤更平稳，可用于长期、反复的容量控制，作为心衰合并肾功能不全患者的慢性支持策略。PD不仅是透析手段，更是一个极佳的长期容量管理平台。

对于肾衰合并心衰患者，PD兼具“肾脏替代”与“容量管理”双重价值，尤其适用于利尿剂抵抗、血流动力学不稳和反复住院的心肾综合征患者。王惠明教授团队一例尿毒症合并心肌梗死冠脉搭桥术后严重心衰、无法耐受血液透析的76岁患者，经穿刺置管行PD治疗后已高质量生存7年；另有一例狼疮性肾炎患者，血液透析3年间反复导管感染、功能不良并心衰，改为PD后病情趋于稳定。

更为前沿的是腹腔复苏（DPR）技术的提出。在严重创伤、脓毒血症及损伤控制手术（DCS）后等，患者常存在难以纠正的“隐匿性休克”和腹腔微循环障碍。DPR通过向腹腔内灌注高渗性腹膜透析液（如2.5%葡萄糖液），利用高渗性建立起门静脉系统渗透压梯度，促进液体从肠壁间质回流至门静脉，减轻肠壁水肿；同时通过高渗刺激释放NO，扩张内脏微血管，改善内脏灌注，减少细菌移位和全身炎症反应。

美国东部创伤外科协会（EAST）指南已给出1级推荐：“对于首次手术时腹部未关闭的患者，应在每次复查手术中强烈考虑DPR，直至腹部关闭。”操作流程上，损伤控制手术完成后置入腹透引流管并连接VAC负压吸引装置，入ICU后开始DPR：初始负荷400 mL/hr×2通道、持续4~6小时；随后以200 mL/hr×2通道维持直至腹部关闭；监测期间每小时记录经引流管入量和VAC吸引瓶出量，每4小时评估腹部张力，每日评估肠功能。目前DPR适用于脓毒血症休克、重症急性胰腺炎、缺血性休克、创伤控制手术和脑死亡供体保护等场景。

表4 PD与DPR的特点

除心衰容量管理和腹腔复苏等核心应用外，PD在神经重症、急性胰腺炎、肝硬化及创伤脓毒症等多种重症场景中也展现出价值，并能与CRRT灵活整合形成联合支持策略。

神经重症/卒中合并AKI：PD并非治疗卒中本身的手段，但对神经重症合并AKI、血流动力学不稳、抗凝困难的患者，PD可作为更平稳的肾脏替代选择，避免快速渗透压变化，降低失衡综合征风险。

重症急性胰腺炎：此类患者常伴强烈炎症反应、毛细血管渗漏、腹腔积液及AKI，理论上PD有助于液体管理、部分炎症介质清除和同步肾脏替代，但腹腔污染和腹内压问题较多、证据有限，属于探索性应用，尚非标准适应证。

肝硬化伴难治性腹水：PD可作为个体化容量管理工具，温和持续超滤、血流动力学较稳定，适用于合并肾功能不全者，但需注意感染风险和腹腔条件限制，需个体化评估。

创伤、脓毒症与多器官衰竭：此类患者常存在血流动力学不稳定、AKI和容量失衡，PD可用于部分患者的RRT支持，DPR则更适合开放腹和损伤控制手术背景，进一步体现PD与DPR的重症支持价值。

在联合支持与临床应用策略上，序贯应用强调“先后转换”：急性期需要快速清除时先行HD-CRRT，后期转PD维持；或初始采用PD，病情加重后切换HD-CRRT，实现从“强清除”到“持续支持”的自然过渡。联合应用强调“同时分工”：HD-CRRT负责快速溶质清除，PD负责持续容量管理和血流动力学稳定，适用于高分解代谢且血流动力学不稳、单一模式难以兼顾的复杂重症患者。桥接策略则是“急性期CRRT快速稳定代谢和容量，稳定期转PD维持连续支持”的分阶段管理，初期保证救治强度，后期降低治疗复杂度和资源占用，有利于从ICU平稳过渡。重症RRT的关键不是“单一最优”，而是“病情匹配最优”（表5）。

表5 临床决策选择

目前，PD在重症领域的推广仍面临现实障碍，主要包括导管置入经验不足、护理人员培训不充分、缺乏标准化的操作流程以及资源差异等问题。需通过制定标准化流程、开展多学科培训、建立急性PD/DPR快速启动团队、将PD纳入重症RRT储备方案加以解决，并严密监测控制并发症。

未来研究应聚焦急性PD标准化处方、PD-CRRT联合或序贯策略、DPR与开放腹/VAC的优化组合、TPD与DPR的比较，以及炎症因子、微循环与液体动力学机制探索，研究设计可采用前瞻性队列、pilot随机试验和非劣效性设计，推动PD重症应用走向标准化、个体化和联合化。

王惠明教授的讲课揭示了PD在重症医学中的角色正在发生根本性转变——从曾经的“边缘替代”走向“重要平台”。通过融合肾脏替代、容量管理、微循环复苏和腹腔内治疗，PD与体外CRRT形成了有益互补。重新认识PD，将帮助临床医生构建出更具弹性、成本效益更好且适应各种复杂资源条件的现代重症支持体系。