IgA肾病是全球范围内发病率最高的原发性肾小球疾病，好发于青壮年，欧美国家占比较低，而亚洲地区占比高达40%~50%。近年来，随着对致病通路认知的不断深入，IgA肾病迈入针对致病靶点的精准治疗新时代。2025版《KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床治疗实践指南》提出应同时针对IgA肾病中持续肾单位丢失的两个基本驱动因素进行管理，多款靶向药物相继获批临床应用，为延缓疾病进展带来了突破性机遇，但疾病高度异质性、无创生物标志物缺乏等挑战仍待解决。海南医科大学第二附属医院李冰教授针对IgA肾病的流行病学、机制进展、精准治疗方案进行了全面解析，供临床医生参考。

李冰教授

我国原发性IgA肾病约占全部肾活检病例的54.3%，是我国慢性肾脏病和血液透析的重要疾病负担来源。人群以青壮年为主，20~59岁患者约占全部病例的80%，首诊平均年龄集中在30.5~40岁，性别差异不显著。

长期预后方面，来自北京大学第一医院的2141例前瞻性队列数据显示，在当前标准治疗下，仍有24%的患者在平均5.8年随访内进展为终末期肾病（ESKD），中位肾脏存活时间仅12.4年，15年肾脏存活率为40%。蛋白尿水平是预测远期预后的核心指标：蛋白尿控制在0.5 g/d以下时肾衰竭风险显著降低（图1），已被公认为IgA肾病的核心治疗目标。

图1 不同蛋白尿水平的患者肾衰竭风险

1.“四重打击”学说

第一重打击为半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）产生与循环水平升高；第二重打击为机体产生抗Gd-IgA1的自身抗体；第三重打击为二者结合形成致病性循环免疫复合物；第四重打击为免疫复合物沉积于肾小球系膜区，诱发系膜增生、炎症浸润与纤维化损伤，最终导致肾单位丢失（图2）。其中Gd-IgA1是始动核心分子，高Gd-IgA1水平与更差的肾脏存活率、更低的估算肾小球滤过率（eGFR）直接相关。

图2 “四重打击”学说

2.BAFF和APRIL

近年研究证实，黏膜B细胞活化因子（BAFF）与增殖诱导配体（APRIL）与Gd-IgA1的生成密切相关。这两种生长因子促进B细胞活化和Gd-IgA1的生成，在IgA肾病的启动中有重叠但不同的作用（图3）。

临床研究已证实，IgA肾病患者APRIL水平显著高于健康人群，且与Gd-IgA1水平呈正相关。高APRIL水平与更严重的临床表现相关，血浆APRIL最高三分位的患者发生肾衰竭的风险增加10倍。

3.致病性IgA来源

肠道末端是IgA肾病中Gd-IgA1的重要来源，回肠末端IgA⁺β7⁺细胞是产生Gd-IgA1的关键细胞。α4β7/MAdCAM-1通路在疾病进展中的关键作用，是当前IgA肾病治疗中颇具前景的靶点。

此外，扁桃体同样参与IgA肾病的发病。扁桃体来源的Gd-IgA1也是IgA肾病的重要病因。有研究观察到，扁桃体摘除可减少血清Gd-IgA1水平和相关免疫反应。在肾移植后1年，扁桃体摘除可能与组织学IgA肾病复发率降低相关。

其他黏膜如泌尿道黏膜产生的Gd-IgA1也可能参与IgA肾病，而且Gd-IgA1的来源可能影响其诱导免疫复合物的沉积能力。李冰教授团队近期发表在KI上的研究结果支持Gd-IgA1与黏膜免疫激活的相关性，组织起源和免疫环境可能是IgA1沉积和致病潜力的关键决定因素。

传统IgA肾病的治疗策略主要是以支持治疗为基础，联合免疫抑制治疗，大多数患者会在10~15年内发生肾衰竭。2025版《KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床治疗实践指南》提出应同时针对致病性IgA和IgA免疫复合物的形成、IgA肾病导致的肾单位丢失两个基本驱动因素进行管理。2026年KDIGO新增评述，在治疗策略中新增3种IgA肾病治疗药物（图3）。

图3 KDIGO 2026年新增评述后的治疗路径

1.IgA肾病免疫活动期治疗药物选择

布地奈德肠溶胶囊：NefIgArd研究最终分析显示，布地奈德肠溶胶囊可显著降低Gd-IgA1和免疫复合物水平，延缓eGFR下降速度，降尿蛋白，2年内减少50%的肾功能恶化。

斯贝利单抗：VISIONARY研究中期分析显示，斯贝利单抗分别降低血清APRIL和Gd-IgA1达95.8%的67.1%，并可快速且持续地降低尿白蛋白肌酐比（UPCR），减少血尿。

泰它西普：Ⅲ期研究显示，治疗39周时泰它西普相比安慰剂，UPCR降低55%，eGFR维持稳定，血尿逐渐好转。

伊普可泮：APPLAUSE-lgAN研究中期显示，伊普可泮治疗第2周即观察到晨尿UPCR降低，第9个月时蛋白尿较安慰剂组降低38.3%，达到复合肾衰竭终点的患者的比例显著低于安慰剂组。

2.IgA肾病慢性病变期治疗药物选择

《中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）》首次提出分阶段治疗：IgA肾病需维持治疗以实现长期达标（图4）。

图4 IgA肾病的分阶段治疗

李冰教授指出，IgA治疗在药物选择时有三个主要目标：