KDIGO官方综述：肾科主导的CKM早期干预路径
2023年美国心脏协会（AHA）正式将肥胖、高血压、糖脂代谢异常、慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病的交互共病命名为心-肾-代谢（CKM）综合征，标志着多器官协同致病的理念从学术共识走向临床标准化诊疗框架。2026年5月发表于Kidney International的KDIGO官方综述系统梳理了KDIGO历版临床实践指南与争议会议，明确肾脏在CKM综合征中既是代谢损伤的靶器官，也是心血管疾病的重要放大器，构建了从危险因素干预到终末期疾病管理的循证体系，为跨学科CKM诊疗提供了肾脏视角的核心依据。
（一）CKM疾病负担
CKM综合征已成为全球重大公共卫生挑战：全球成人肥胖率持续攀升，代谢综合征患病率约12.5%；20~79岁糖尿病患者达5.887亿，CKD患者约8.5亿，心血管疾病患病人数超6.4亿。CKD是全球第三大增长最快的死亡原因，也是唯一一个死亡率持续上升的非传染性疾病。肥胖、糖尿病、CKD三者叠加，贡献了三分之一的心血管死亡归因负担。
代谢相关脂肪性肝病（MASLD）作为CKM综合征的重要放大器，近30年患病率增长超50%，可同时加速CKD进展与心血管疾病。
（二）CKM的病理生理与分期框架
CKM综合征的核心病理始于脂肪组织过度蓄积与功能异常，通过慢性炎症、氧化应激、胰岛素抵抗、神经内分泌激活等通路，诱发肾实质损伤与心血管病变；而CKD又通过尿毒症毒素潴留、全身性炎症、贫血、矿物质与骨代谢异常、加速动脉粥样硬化以及水、电解质和酸碱平衡调节功能受损等机制加重心血管损害，形成恶性循环。
AHA将CKM综合征分为5个进展阶段：
0期：无危险因素；
1期：超重/肥胖、腹型肥胖或糖耐量受损，不存在其他代谢危险因素或CKD；
2期：出现代谢危险因素（高血压、高甘油三酯、2型糖尿病）或CKD；
3期：亚临床心血管疾病和极高危CKD（G4~G5期）；
4期：临床心血管疾病（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）合并CKD。
肾脏病变本身即可将患者风险层级直接推至2期及以上，肾功能越差、白蛋白尿水平越高，CKM分期与心血管死亡风险越高。
KDIGO自2004年起便围绕CKD及相关共病构建指南体系，覆盖CKD评估、血压、血糖、血脂、肥胖、心衰等CKM核心组分，形成了与AHA分期高度匹配的分层管理建议。
（一）CKD筛查与风险分层
早期识别肾损伤是延缓CKM进展的关键。2024版《KDIGO CKD评估与管理临床实践指南》建议，高危人群应同时检测估算肾小球滤过率（eGFR）与尿白蛋白肌酐比（UACR），对病因进行全面评估，随后进行恰当的分期与管理。KDIGO建议使用风险预测评分辅助评估个体的进展风险并制定后续管理计划。常用的预测工具包括预测2年和5年肾衰竭风险的肾衰竭风险方程、CKD预后联盟的CKD和CVD风险评估预测模型、心血管疾病事件预测模型等。
现有CKM框架对CKD的精准诊断关注不足，KDIGO强调了肾脏病专科参与CKM诊断的价值，通过明确病因、细化风险，可让CKM管理从泛化的危险因素控制走向更具针对性的疾病修饰治疗。
（二）血压管理
2021版《KDIGO CKD血压管理临床实践指南》推荐：
成人非透析/移植CKD患者采用标准化诊室血压测量，收缩压靶目标为＜120 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa），不受年龄、白蛋白尿水平与糖尿病状态限制；
晚期CKD（G4、G5期）、大量蛋白尿（≥1 g/d）的患者、基线收缩压为120~129 mmHg的患者以及＜50岁和＞90岁的患者，收缩压靶目标为＜120 mmHg的证据不足；
存在衰弱、跌倒和骨折高风险、预期寿命极短或有症状性体位低血压的患者可考虑降低降压治疗的强度；
建议使用动态血压监测测量CKD儿童患者的平均动脉压，降压目标是血压不超过年龄、性别和身高组的前50%。
（三）CKD合并糖尿病的管理
《CKD患者的糖尿病管理》建议采用综合方法，降低CKD合并糖尿病患者出现CKD进展和CVD的风险。2022版《KDIGO CKD糖尿病管理指南》给出13条分级推荐，其中有3项生活方式推荐（体育活动、限制饮食钠摄入和戒烟），5项同时改善肾脏和心血管结局的药物治疗推荐（肾素-血管紧张素系统抑制剂RASi、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i、胰高血糖素样肽-1受体激动剂GLP-1RA、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂nsMRA以及二甲双胍）以及2项关于整体自我管理和整合医疗服务的推荐。KDIGO将部分推荐意见按KDIGO指南和CKM分级做了分类梳理（表1）。
表1 部分KDIGO分级推荐意见
（四）血脂管理
2013版《KDIGO CKD脂质管理临床实践指南》建议：
年龄≥50岁的非透析、非移植CKD患者，推荐他汀或他汀联合依折麦布治疗；
18~49岁人群若合并动脉粥样硬化性CVD，或预计十年内发生冠心病死亡和非致死性心肌梗死风险＞10%，或合并糖尿病，同样建议他汀或他汀联合依折麦布治疗；
2024版《KDIGO CKD评估与管理临床实践指南》补充，极高危动脉粥样硬化性CVD患者或低密度脂蛋白胆固醇仍高于二级预防阈值的患者可考虑加用PCSK9抑制剂；
考虑以植物为基础的地中海饮食。
（五）心力衰竭管理
《KDIGO CKD心力衰竭管理临床实践指南》提出，无论射血分数如何，心力衰竭在CKD患者中患病率极高，50%的心力衰竭患者合并CKD。心肾联合诊疗需打破专科壁垒，由心内科与肾内科协同管理。
（六）肥胖管理
肥胖是CKM 1期的始动因素，也是CKD进展的危险因素。KDIGO 2024年肥胖与CKD争议会议指出：长期早发肥胖、持续肥胖暴露是最高的CKD风险因素。肥胖管理的基础包括调整饮食和增加体育活动，或考虑胰高血糖素样肽-1受体激动剂、减重手术。
（一）早期发现与关口前移
KDIGO强调：应将CKD筛查嵌入糖尿病、高血压等慢病管理路径，基层医院是早筛主战场；床旁快速检测可提升偏远地区的可及性。0~1期CKM人群的原始预防与危险因素干预是避免进展至终末期肾病与临床CVD的有效策略。
（二）以生活方式为基石的综合干预
所有CKM分期患者均应坚持健康生活方式，这是药物治疗的基础。
运动：每周累计至少150分钟中等强度体力活动，兼顾心肺耐力与肌肉力量；
营养：钠摄入＜2 g/d（约5 g食盐）；G3~G5期CKD患者蛋白摄入＜0.8 g/（kg·d），优先选择植物来源蛋白，减少超加工食品；
其他：戒烟、控制体重、规律监测。
（三）多靶点药物的协同应用
RASi、SGLT2i、nsMRA、GLP-1RA等药物可作用于炎症、纤维化、血流动力学异常等CKM核心通路，可实现“一药多靶”的器官保护。临床需注意：
高钾血症是RASi与MRA使用的主要障碍，可通过低钾饮食、利尿剂、钾结合剂维持血钾稳定，避免随意减停；
SGLT2i整体安全性良好，不增加严重急性肾损伤风险，反而可降低肾衰住院与全因死亡风险；
需重视多重用药的相互作用与用药负担，提升治疗依从性。
（四）多学科协作的诊疗模式
CKM综合征涉及肾内科、心内科、内分泌科、肝病科、营养科等多个学科，传统单器官诊疗模式已无法满足需求。KDIGO倡导以患者为中心的多学科团队照护，整合饮食指导、药物管理、患者教育、心理和社会支持，实现风险的综合管控。
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