杨琼琼教授：CKD合并肥胖的临床评估与干预方案
慢性肾脏病（CKD）与肥胖已成为全球共同面临的重大公共卫生问题。我国CKD患者约1.52亿，年龄标准化患病率达12.3%。与此同时，肥胖危机持续加剧，疾控中心的数据显示，当前成人超重/肥胖率已达33.9%。随着心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念的确立，肥胖作为CKD发生发展的核心代谢危险因素，其管理已从单纯体重控制延伸为综合代谢干预，成为延缓CKD进展、降低心血管死亡风险的关键环节。在此背景下，中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授剖析了CKD患者合并肥胖的疾病负担、诊断与评估方法、肥胖症患者肾功能评估的特殊考量以及代谢营养治疗策略。
杨琼琼教授
根据中山大学孙逸仙纪念医院数据，非透析CKD患者中，超重比例达34.84%、肥胖达9.27%，中心性肥胖占比高达65.66%。肥胖与CKD并非简单共存，而是通过代谢多米诺效应加速肾功能恶化（图1）。
图1 肥胖相关多米诺效应的概念模型
肥胖对肾脏的危害程度与脂肪分布、体成分、代谢状态密切相关，不同表型风险差异显著：
内脏型肥胖风险显著高于皮下型肥胖，内脏脂肪代谢评分与CKD患病率呈正相关；
肌少症性肥胖同时存在脂肪过量堆积与肌肉量减少，患者运动能力下降，研究证实其与肾功能快速下降风险相关；
代谢健康型肥胖并非真正安全，即便血糖、血脂等代谢指标完全正常，其CKD发病风险仍较体重正常人群升高47%，提示脂肪本身即存在肾脏损伤效应。
1.肥胖的诊断与分型
临床诊断可从身体-质量指数（BMI）、体型、体脂率等多个维度综合评估：
BMI主要评估全身心肥胖：我国标准为BMI 24.0~28.0 kg/m²为超重，≥28.0 kg/m²为肥胖。2026年AHA指南针对亚洲人群下调阈值，BMI≥23 kg/m²即认定为超重/肥胖，更符合亚裔人群体脂特征。
体型特征主要评估中心性肥胖：男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm，或腰臀比男性≥0.90、女性≥0.85；2026年AHA指南将亚洲女性标准进一步收紧为腰围＞80 cm。
体脂率：通过生物电阻抗法测定体脂率，男性＞25%、女性＞30%判定为体脂过多。
其他补充指标：腰高比、内脏脂肪面积、双能X线吸收法。
使用BMI评估CKD患者具有局限性，因为BMI无法区分成分和反映分布，受CKD患者水肿干扰。因此，CKD患者推荐使用多指标综合评估：
表1 CKD患者的肥胖评估
基于病因的肥胖症分型：
原发性肥胖症：由于环境与遗传多种因素共同作用所导致的肥胖症，环境因素主要包括：久坐的生活方式、高能量或不均衡饮食、缺乏身体活动、睡眠不足等；
继发性肥胖症：内分泌系统疾病导致的肥胖症（库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等）；药物（糖皮质激素类药物、部分抗精神病药物等）；综合征性肥胖症或单基因肥胖症（Bardet-Biedl综合征、先天性瘦素缺乏、先天性瘦素受体缺陷、前促黑素皮质素缺陷、前蛋白转化酶枯草溶菌素1缺陷、黑素皮质素受体4缺陷等）。
2.肌少症性肥胖的识别
肌少型肥胖兼具肥胖症和肌少症的诊断（图2），强调双重诊断原则，同时提出“可能肌少型肥胖”的概念，旨在提高临床早期筛查率，避免漏诊。
图2 肌少型肥胖的诊断流程
3.肥胖患者肾功能评估的特殊考量
肥胖人群肾功能评估存在显著干扰，传统标志物均有局限：
肌酐：受肌肉量影响。肌少症性肥胖患者基于血肌酐估算的肾小球滤过率（eGFRcr）高估肾功能，而高肌肉量肥胖者则易低估肾功能。
胱抑素C：不受肌肉量、性别影响，但可能受脂肪组织干扰。有研究显示肥胖人群胱抑素C水平可能偏高，存在低估eGFR的可能。
极度肥胖的CKD患者推荐优先使用肌酐-胱抑素C联合公式估算GFR，以提升准确性。
1.运动干预方案
运动干预以患者安全为原则，在风险评估的基础上，综合BMI、体能、基础疾病等制定个体化处方，并随执行情况动态评估、适时调整。对成人CKD患者，推荐每周至少150分钟中等强度体力活动；对成人肥胖患者，推荐每周活动时间增加至200~300分钟以上。推荐同步进行力量阻抗训练、有氧耐力运动和静态/动态拉伸，改善肌肉状态和心肺功能。
2.营养摄入
CKD患者和肥胖患者在蛋白质、能量摄入标准上存在矛盾。例如，《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》推荐非糖尿病CKD 1~2期患者推荐保证足够热量摄入的同时维持健康体重，同时非持续性大量蛋白尿的患者每日蛋白摄入量不超过0.8 g/kg；但《肥胖症诊疗指南（2024年版）》和《国家基层肥胖症综合管理技术指南（2025）》推荐肥胖症患者在目标能量摄入量基础上每日减少1/3，每日蛋白质摄入量在1.5~2.0 g/kg。
针对上述矛盾，杨琼琼教授总结了CKD肥胖患者的有效营养干预措施，总结如表2并给出4个推荐建议：
优先推荐能量限制地中海饮食；
快速减重可使用配方代餐低能量饮食，但注意遵循“短期化、监护化”原则；
对于晚期CKD患者，不推荐使用非能量限制低碳水饮食；
对于透析患者，需将蛋白质摄入量上调至1.0~1.2 g/（kg·d），推荐新北欧肾病饮食。
表2 CKD肥胖患者的有效营养干预措施
多部KDIGO指南和《肥胖症诊疗指南（2024版）》强调绿色营养的重要性，提出增加膳食纤维、水果、蔬菜、全谷物、植物蛋白等的摄入，认为植物来源的营养有助于改善肥胖、CKD相关瘙痒。此外，杨琼琼教授团队等的多项研究结果提示增加多不饱和脂肪酸有助于改善肥胖及相关代谢和慢性炎症疾病。
3.代谢靶向药物与减重手术
SGLT2i
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）具有明确的减重效果，且以减脂为主，对肌肉影响较小。
推荐尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200 mg/g，eGFR≥20 mL/（min·1.73㎡）的CKD患者使用SGLT2i，UACR<200 mg/g，eGFR 20~45 mL/（min·1.73㎡）的患者亦可考虑。CKD合并中度及以上CKD进展风险、心血管高危因素和/或心血管疾病、2型糖尿病或糖耐量异常、心力衰竭的患者推荐优先使用SGLT2i。
GLP-1RA
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）作用与丘脑和后脑控制食欲的神经元，抑制食欲并延长胃排空，同时具有减重和肾脏保护、心血管保护三重获益。
减重手术
代谢与减重手术是实现长期、显著减重的最有效方法之一，已被证实对肥胖相关CKD患者具有明确肾脏保护作用。适应证为BMI≥27.5 kg/m²且合并肥胖相关并发症（CKD等）或BMI≥32.5 kg/m²。
综合来看，代谢靶向药物与减重手术都具有减重和肾脏保护作用，需根据患者情况个体化判断（图3）。
图3 代谢靶向药物与减重手术对比
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