从“抢食”到共赢：郴州市第一人民医院肖鸿智主任谈疼痛科的协作之道
疼痛科是医院里最年轻的科室之一。它和骨科、神经科这些“老大哥”之间是什么关系？患者对疼痛科的认知还有哪些偏差？在郴州市第一人民医院，疼痛科从1992年开设门诊，到2015年建立病房，再到如今独立成层、开设30张床位，走过了一条从被误解到被认可的路。作为科室带头人，肖鸿智主任对疼痛科在骨科相关疾病早期诊疗中的角色、微创治疗的独特价值，有着清晰的判断和务实的思考。
疼痛科作为新兴交叉学科，与骨科等传统科室的关系是怎样的？患者对疼痛科的认识还存在哪些误区？
肖鸿智：我们疼痛科和骨科、脊柱外科的关系，总的来说现在处理得不错，但早期确实有过一段磨合期。
矛盾点主要在脊柱内镜这项技术上。当我们科室开展这项技术时，脊柱外科已经先行一步开展了，所以起初他们觉得我们在“抢食”。后来我们主动跟科主任沟通，把事情讲清楚。我们有我们固定的患者来源，很多患者是冲着疼痛科来的，但我们收治以后，如果发现有骨性椎管狭窄、脊柱不稳这些不适合我们疼痛科做微创手术的患者，我们会介绍到脊柱外科做手术。反过来，他们那边有些患者不适合做手术，疼痛又解决不了，也会转到疼痛科。这样一来二去，便形成了互利共赢的合作关系。现在我们经常互请会诊，关系融洽，这是我们都乐见的状态。
患者对疼痛科的认知也在慢慢转变。以前很多人觉得疼痛科就是打打封闭针、止止痛，其实完全不是这样。随着我们开展的技术越来越多，加上媒体宣传和医生之间的介绍，老百姓对疼痛科的认识也逐渐加深。比如带状疱疹后神经痛，以前患者以为是皮肤病所致，首先想到的是去看皮肤科，现在许多患者会主动来疼痛科就诊，这就是认知在进步。
郴州市第一人民医院疼痛科目前的发展现状怎么样？听说分成了三个亚专业学组，各自承担什么职能？
肖鸿智：我们1992年开设疼痛门诊，2015年建立病房，床位从最初的9张逐步增加，现在独立成层，开设30张床位（另有2张加床），床位使用率常在90%以上。团队现有7名医生（含1名主任医师、4名副主任医师、2名主治医师），护理团队12人。
业务上我们分成了三个亚专业组，由三名高年资医生分别牵头。脊柱源性疼痛组主要处理椎间盘突出症、颈椎病、盘源性腰痛、椎体小关节紊乱这些与脊柱相关的疾病；慢性骨与软组织疼痛组负责骨性关节炎、肩周炎、肌筋膜炎、腱鞘炎等；神经病理性疼痛组专注带状疱疹神经痛、三叉神经痛、糖尿病性神经痛等。
目前三个组还没有完全固化，因为患者量还没多到每个组都忙不过来的程度，会有交叉。但发展方向和倾向已经很明确了，外出进修学习也基本按照这个方向走，这是科室走向精细化发展的基础。
很多患者颈肩腰腿痛首选还是去骨科，疼痛科在骨科相关疾病的早期诊疗中能发挥什么作用？腰椎间盘突出在什么阶段应该考虑疼痛科介入？
肖鸿智：我们常说疼痛科医生是“内科中的外科医生，外科中的内科医生”。我们的知识面广，心思细腻，在鉴别诊断方面有独特优势，临床上常遇到在其他科室漏诊、转到我们这里才确诊的病例。
以腰椎间盘突出为例，其病理机制有两个，一个是机械性压迫，一个是炎性刺激。早期患者痛感剧烈但突出不严重时，单纯靠骨科输液效果未必理想。而疼痛科有一整套“组合拳”：早期可用硬膜外神经阻滞，进一步可用胶原酶溶解，若影像学提示需积极干预，还有脊柱内镜。根据病程阶段选择最合适的微创技术，是我们的优势。实际上，真正需要开刀的腰椎间盘突出患者仅占5%到10%，90%以上的患者通过疼痛科的阶梯化微创治疗都能得到有效缓解。
骨科会把处理不了的患者转到疼痛科来吗？
肖鸿智：会，而且越来越多。今年我们接收了很多会诊病例，骨科认为手术解决不了或打针效果不佳的，经全院讨论后转给我们。反之，我们发现有脊柱不稳、骨性椎管狭窄的患者，也会请他们会诊转诊。这就是前面提到的双向转诊，互利共赢。
疼痛科接诊的患者情况往往比较复杂，有些是从骨科、神经科、皮肤科转来的，甚至有些被误诊或延误了。比如有一个病例，患者行走时诱发大腿前外侧灼痛，最后在疼痛科确诊为股外侧皮神经卡压综合征。这类不典型的疼痛为什么容易被漏诊？疼痛科在鉴别诊断上有什么独特优势？
肖鸿智：疼痛科医生的知识面在疼痛领域是比较全面的，我们有一套成熟的诊断思路，能够根据疼痛五要素、体格检查和影像学表现进行综合判断。
股外侧皮神经卡压综合征其实并不难鉴别。它的主要临床表现为大腿前外侧的烧灼样疼痛，常伴有麻木感、蚁走感或感觉减退。体格检查阳性体征主要有：髂前上棘内下方压痛，Tinel征阳性，髋关节过伸试验阳性。这种疼痛发作时间和体力活动没有明确关系，不像腰椎间盘突出那样劳累后加重。通过核磁共振和体格检查，很容易和腰椎问题区分开。我们还有一个重要手段叫“诊断性阻滞”，在可疑的神经卡压点打一点局麻药，如果疼痛很快缓解，诊断就基本明确了。这是我们疼痛科的独特优势。
老龄化社会来了，很多高龄患者合并高血压、糖尿病，手术风险高。疼痛科有哪些微创治疗选择？和骨科开放手术相比，在适应证和疗效上有什么异同？
肖鸿智：我们开展的微创技术覆盖面比较广：脊柱内镜术、椎间盘射频等离子消融术、三叉神经半月节球囊压迫术、脊髓电刺激术、神经调控术、关节镜术、鞘内吗啡泵植入术、富血小板血浆（PRP）等等。对高龄、身体条件差、或者内心恐惧开刀的患者来说，这些微创手术接受度高，创伤小、恢复快、费用低。
在疗效上，对于合适的适应证，微创手术可以达到与开放手术同样的理想效果。当然，如果患者合并严重椎管狭窄，为了止痛又不愿开刀，我们可以做射频脉冲调控，且可反复进行，创伤不大。对于身体撑不住或心理抗拒开刀的患者，微创就是最合适的选择。哪怕患者不愿意开刀，我们也有办法帮他控制疼痛。
除了上述提到的疾病，疼痛科具体还能治疗哪些疾病？能否做一个系统的梳理？
肖鸿智：疼痛科的诊疗范围非常广泛，凡是慢性的、顽固性的疼痛，大多属于我们的诊疗范畴。具体可以归纳为以下几大类：
1.头面部疼痛：如三叉神经痛、舌咽神经痛、偏头痛、紧张性头痛、颈源性头痛等。
2.脊柱相关疾病：如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质增生、坐骨神经痛等。
3.骨关节与软组织疼痛：如骨性关节炎（膝、髋关节等）、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、肌筋膜炎、纤维肌痛综合征等。
4.神经病理性疼痛：如带状疱疹及带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛、幻肢痛、残端痛等。
5.癌性疼痛：为晚期肿瘤患者提供镇痛治疗，提高生存质量。
6.非疼痛性疾病：疼痛科还开展面肌痉挛、失眠等疾病的神经调控治疗。
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