于波

在冠心病抗血小板治疗领域，如何平衡缺血获益与出血风险始终是临床决策的核心难题，尤其对于冠状动脉多支病变（MVD）患者，单一固定疗程的抗血小板策略难以满足个体化治疗需求。笔者团队主持开展的DAPT-MVD研究精准识别出“高缺血风险、低出血风险”的特定人群，系统评估了延长双联抗血小板治疗（DAPT）的价值，为MVD患者抗血小板治疗的精准化策略提供了“中国方案”。

▊一、研究背景

MVD是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中常见的高危临床表型，与单支病变患者相比，MVD患者往往存在更广泛的冠状动脉粥样硬化负荷、更多未接受PCI的病变以及更高的远期缺血事件风险。PCI能够有效改善靶病变相关心肌缺血，但并不能消除整体冠状动脉粥样硬化进展及斑块破裂的风险。既往研究显示，PCI术后发生的部分心肌梗死和其他缺血事件并非源自支架靶病变，而是发生于非靶血管或未处理病变。因此，如何降低多支病变患者PCI术后的残余缺血风险，是冠心病二级预防中亟待解决的问题。

DAPT是急性冠脉综合征及药物洗脱支架植入术后预防缺血事件的基础治疗。对于出血风险较低的患者，临床通常推荐在PCI术后接受12个月的DAPT。然而，患者完成首年治疗并保持稳定后，是否应继续DAPT，仍存在重要争议。既往有关延长DAPT的研究显示，延长治疗可减少部分缺血事件，但其临床获益常伴随出血风险增加。与此同时，既往研究的人群构成存在较大异质性，针对MVD患者这一具有较高缺血风险、但风险特征又不尽相同的人群，缺乏专门设计的大规模随机对照研究。

临床实践中，抗血小板治疗不应仅以固定疗程为依据，而应建立在缺血风险与出血风险动态平衡的基础上。MVD患者具有较高缺血风险，但并非所有患者均适合长期强化抗血小板治疗。尤其是高龄、既往出血、贫血、肾功能不全、需要联合口服抗凝药物等患者，其出血风险可能显著削弱延长治疗的净获益。相反，对于较年轻、缺血风险较高、首年DAPT耐受良好且无重大出血事件的患者，延长治疗可能具有更大的临床价值。DAPT-MVD研究正是在这一背景下，聚焦PCI术后12个月稳定期的MVD患者，探索延长DAPT的有效性与安全性。

▊二、DAPT-MVD研究核心成果

DAPT-MVD研究是一项在中国97家中心开展的开放标签、随机对照研究，采用终点盲法判定设计。研究纳入18~75岁MVD患者，所有患者均在药物洗脱支架植入术后接受了12个月DAPT，且在此期间未发生重大缺血或出血事件。MVD定义为至少两支主要心外膜冠状动脉存在直径狭窄50%及以上。患者在PCI术后约12个月时，按1∶1随机接受额外12个月氯吡格雷75 mg每日一次联合阿司匹林75~150 mg每日一次，或阿司匹林单药治疗。研究主要有效性终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点，主要安全性终点为BARC 2型及以上出血。

研究共随机纳入8250例患者，DAPT组和阿司匹林单药组各4125例。患者平均年龄约61岁，30.3%为女性，28.2%合并糖尿病，超过半数存在三支病变，近98%的患者在1年前PCI时表现为急性冠脉综合征，反映了研究人群较高的动脉粥样硬化负荷和缺血风险。中位随访时间为34.3个月。结果显示，DAPT组主要有效性终点的36个月Kaplan-Meier累积发生率为5.8%，低于阿司匹林单药组的6.8%，提示相对风险降低18%。这一结果在校正基线临床特征、符合方案人群分析和敏感性分析中均保持一致。

从主要终点构成看，临床获益主要由非致死性心肌梗死风险降低所驱动。DAPT组非致死性心肌梗死的36个月累积发生率为1.8%，低于阿司匹林单药组的2.5%。两组全因死亡、心血管死亡和非致死性卒中风险未见明确差异，但总体结果支持延长治疗对复合缺血终点的保护作用。

安全性方面，DAPT并未增加临床相关或重大出血风险。BARC 2~5型出血在DAPT组和阿司匹林单药组中的36个月累积发生率分别为1.4%和1.5%，BARC 3~5型出血在两个组的发生率分别为0.8%和0.9%。研究期间，两组严重不良事件发生比例相近。值得注意的是，DAPT的临床获益在延长治疗约6个月后逐渐显现，并在停用双联治疗后的12个月内仍然持续，提示其对长期缺血风险的影响值得进一步关注。

▊三、临床实践启示

DAPT-MVD研究的主要临床意义在于为特定MVD患者PCI术后延长DAPT提供了直接的随机对照证据。药物洗脱支架植入术后已完成12个月DAPT、治疗期间未发生重大缺血或出血事件的患者，若同时具有MVD、急性冠脉综合征病史等高缺血风险特征，整体出血风险较低，继续给予12个月氯吡格雷联合阿司匹林治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中复合事件风险。研究显示，12个月并非所有MVD患者DAPT的绝对终点，临床医师应在首年治疗结束时进行再评估，而非机械地停用P2Y12受体抑制剂。

精准化治疗的关键在于识别“高缺血风险、低出血风险且治疗耐受良好”的患者。MVD本身提示广泛的冠脉粥样硬化负荷，但还应综合考虑患者初始临床表现、既往心肌梗死、糖尿病、病变复杂程度、既往缺血事件、肾功能、贫血状况、消化道出血史、联合抗凝治疗需求及抗血小板治疗依从性等因素。对于高龄、既往重大出血、活动性消化道病变、贫血、肾功能明显受损或需长期口服抗凝药物的患者，DAPT的出血风险可能超过其潜在缺血获益，应更加谨慎地进行个体化决策。

同时，应正确理解本研究中“未增加出血”的结论。该结果建立在严格筛选的研究人群基础上：患者年龄为18~75岁，且在PCI后首年接受DAPT期间未发生重大缺血或出血事件。因此，研究结果主要适用于已经证明能够良好耐受DAPT、同时仍具有MVD相关缺血风险的稳定患者，不能简单外推至所有PCI术后患者。临床应用时，应将患者首年治疗过程中的出血、缺血和依从性表现视为后续治疗决策的重要依据。

此外，抗血小板治疗只是MVD患者长期综合管理的一部分。延长DAPT所降低的是残余缺血风险中的一部分，而非全部。患者仍需接受强化降脂治疗，积极控制血压、血糖和体重，推动戒烟、规律运动及健康饮食，并进行长期随访和危险因素管理。对于存在广泛粥样硬化负荷的患者，抗血小板策略应与强化脂质管理、炎症风险控制和生活方式干预共同构成全程二级预防体系。

▊四、未来展望

DAPT-MVD研究为MVD患者延长DAPT提供了直接证据，但其结果仍应在明确的适用边界内理解。本研究比较的是氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单药，研究对象为完成首年DAPT且未发生重大缺血或出血事件的中国患者。因此，未来仍需在高龄、合并慢性肾病或糖尿病、出血风险较高及不同种族人群中验证其长期净临床获益，并进一步比较更强效P2Y12受体抑制剂、P2Y12受体抑制剂单药及其他抗栓策略的相对价值。

更重要的是，MVD患者的长期管理应由固定疗程转向动态风险评估。结合临床表现、病变范围、既往治疗耐受性、冠脉影像学、血小板反应性及CYP2C19等遗传信息，有望更准确地识别缺血获益较大而出血风险可控的患者。

（作者：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科  寒地心血管病全国重点实验室  心肌缺血教育部重点实验室  于波）