血栓栓塞性疾病是全球主要疾病之一，低分子肝素（LMWHs）作为抗凝药物在预防和治疗血栓栓塞性疾病中发挥着不可替代的作用。然而，依诺肝素、那屈肝素、达肝素……品种繁多，临床应用中仍存在诸多不合理之处。

2026年，中国药师协会精准药学工作委员会组织多学科专家，基于国内外最新循证证据，采用GRADE分级系统，正式发布《低分子肝素临床应用中国专家共识（2026）》。共识涵盖LMWHs的药学特征、临床应用、主要不良反应处置、药物联用及药学监护5大方面，确定了14个临床问题，形成37条推荐意见。

本文梳理其中最具临床指导价值的核心要点，供一线医生快速参考。

药学特征：品种不同，不能随意互换

推荐意见1：各种LMWHs在分子结构、分子量和生物活性方面存在差异，导致它们之间一般不能完全相互替代；LMWHs皮下注射时生物利用度、抗Xa因子/抗Ⅱa因子活性比均高于普通肝素（UFH）（A1）。

依诺肝素、那屈肝素、达肝素虽然同属低分子肝素，但分子结构、分子量和生物活性各有差异。临床处方时不能想当然地“等价替换” ，更换品种需重新评估剂量和疗效。

VTE的防治——围术期预防

骨科手术

推荐意见2：推荐无大出血风险骨科大手术的患者在住院期间使用LMWHs进行血栓预防；人工全髋关节置换（THA）、人工全膝关节置换（TKA）术后12h开始使用；髋部骨折手术（HFS）患者建议在入院之日开始综合预防，术前12 h停用LMWHs，术后12 h恢复用药；药物预防时间最少10~14 d，人工THA术后患者建议延长至35 d。有大出血风险者推荐机械预防，待出血风险降低后，建议与药物联合预防（A1）。

骨科大手术是VTE最高发的外科场景之一。共识给出了非常明确的启动时机和停药节点——术后12小时是启动LMWHs的“黄金窗口”。值得注意的是，髋部骨折手术需入院当日即开始综合预防，不能等到术后再行动。人工THA术后建议延长预防至35天。

非骨科手术

推荐意见3：非骨科手术患者，应进行VTE和出血风险评估，若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，建议应用机械预防，出血风险降低后，可开始应用药物预防；若无大出血风险，VTE中危者推荐使用LMWHs或机械预防，VTE高危推荐使用LMWHs联合机械预防，预防时间通常为7~10d（A1）。

非骨科手术的VTE预防不能“一刀切”——必须先进行VTE和出血风险评估。高危患者需药物+机械联合预防，中危患者可二选一。

肿瘤外科手术

推荐意见4：肿瘤患者围手术期VTE药物预防推荐LMWHs，中危患者术后预防时长为7~10d；高危患者的药物预防应于入院后开始，术前12 h停药，术后应重新评估VTE发生风险，尽早给予药物预防；高危患者和术后残留肿瘤、肥胖或有VTE病史的患者，药物预防应延长至28~35 d，盆腹腔恶性肿瘤患者术后应预防性抗凝至术后4周（A1）。

肿瘤患者的VTE风险显著高于非肿瘤患者。共识对高危患者给出了28~35 d的延长预防方案，盆腹腔恶性肿瘤患者更是明确要求术后抗凝至4周。

VTE的防治——内科住院患者

推荐意见5：对于内科住院患者，推荐采用Padua评分量表进行VTE风险动态评估，恶性肿瘤患者可采用Khorana评分模型；VTE高危风险、重症监护病房（ICU）中、高危风险和合并活动性恶性肿瘤的中、高危的内科住院患者推荐使用LMWHs预防（A1）。

Padua评分是内科VTE风险评估的“标配工具”，ICU患者和肿瘤患者需重点关注。

推荐意见6：推荐多发性骨髓瘤（MM）相关VTE低危患者可使用阿司匹林或LMWHs预防血栓，高危患者采用预防剂量LMWHs，极高危患者可采用治疗剂量LMWHs进行VTE预防，至少6个月（A1）。

多发性骨髓瘤患者的VTE预防分层极细——低危可用阿司匹林，高危用预防剂量LMWH，极高危要用治疗剂量LMWH且至少6个月。

推荐意见7：低出血风险的高血栓栓塞风险的严重弥散性血管内凝血（DIC）患者推荐使用LMWHs预防VTE（B1）。

DIC患者并非一概禁用抗凝——低出血风险+高血栓栓塞风险的严重DIC患者，LMWHs是可选方案。

VTE的治疗

推荐意见8：不合并肿瘤的急性DVT患者，建议初始使用LMWHs抗凝，后调整为直接口服抗凝药或华法林抗凝治疗至少3个月；合并肿瘤的DVT患者推荐使用LMWHs或直接口服抗凝药（非消化道肿瘤患者）抗凝治疗至少3个月（B1）。

DVT的初始抗凝，LMWHs是首选启动方案，后续可桥接口服抗凝药。合并肿瘤的DVT需特别注意——LMWHs是推荐选项之一。

推荐意见9：推荐LMWHs用于急性中低危PTE的初始抗凝治疗（A1）。

急性中低危肺栓塞的初始抗凝，LMWHs为A1级推荐，证据等级最高。

推荐意见10：推荐LMWHs或UFH用于急性门静脉血栓形成的治疗（B1）。

动脉血栓栓塞的防治

推荐意见11：非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI围术期抗凝推荐使用LMWHs、UFH或磺达肝癸钠，应避免LMWHs和UFH间的交叉使用（A1）。

NSTE-ACS患者PCI围术期，LMWHs是可选的抗凝方案之一，但严禁与UFH交叉使用——这是临床“红线”。

推荐意见12：在STEMI早期辅助抗凝推荐UFH，LMWHs可作为院前溶栓治疗的次选抗凝药物（A1）。

推荐意见13：血液动力学不稳定需要立即/紧急心脏复律的房颤，推荐使用按体质量调整剂量的LMWHs（B1）。

房颤复律的抗凝，DOAC和华法林仍是首选，LMWHs定位于血液动力学不稳定需紧急复律时的选择。

推荐意见14：不推荐急性缺血性脑卒中无抗凝适应证的患者进行早期抗凝治疗以及缺血性脑卒中卧床患者常规使用LMWHs预防性抗凝治疗；但对于已发生DVT及PTE高风险且无禁忌者，可给予LMWHs（B2）。

其他重要临床应用

血液透析辅助抗凝

推荐意见15：无出血风险患者，间歇性血液透析推荐UFH或LMWHs抗凝；连续性肾脏替代治疗存在使用枸橼酸禁忌时，建议使用UFH或LMWHs抗凝（B1）。

复发性流产

推荐意见16：推荐合并抗磷脂综合征、血栓前状态以及自身免疫疾病的RSA患者抗凝治疗使用LMWHs（B1）。

脓毒症

推荐意见17：推荐脓毒症或脓毒性休克患者使用LMWHs或UFH药物预防VTE（B1）。

胰腺炎

推荐意见18：对于无出血倾向的高脂血症胰腺炎患者，在入院时皮下注射LMWHs，间隔时间≥12h，持续治疗10~14d（B1）。

慢性肾脏病

推荐意见19：LMWHs可用于糖尿病足行手术血流重建术后的抗凝治疗（B1）。

推荐意见20：严重低蛋白血症，伴高VTE风险且出血风险低的CKD患者可使用LMWHs预防血栓性疾病（B1）。

特殊人群用药——重中之重

老年人

推荐意见21：老年患者使用LMWHs，出血风险增加，应加强相关监测，必要时酌情减量；无禁忌时，合并VTE的老年肿瘤患者推荐应用LMWHs进行初始与长期抗凝（B1）。

推荐意见22：高危老年创伤患者需要药物预防VTE时，推荐首选预防剂量的LMWHs（B1）。

妊娠和哺乳期妇女

推荐意见23：推荐LMWHs作为预防妊娠期与产褥期VTE的抗凝药物；VTE高危孕产妇在无明确禁忌证的前提下，可考虑使用LMWHs进行预防性抗凝治疗，且应根据患者体质量调整用药剂量（B1）。

推荐意见24：推荐患有VTE的孕妇，应用LMWHs至产后至少6周，若产后存在高危因素者，可延长抗凝至产后3个月；对于具有中、高VTE复发风险的孕妇，产前使用预防剂量或中等剂量LMWHs（B1）。

推荐意见25：有置入机械人工心脏瓣膜既往史的妊娠患者，若孕早期未使用华法林治疗，可选择LMWHs；若孕前已使用华法林治疗且治疗量>5mg·d⁻¹，在6~12周时要换用LMWHs，在12周后依旧延用华法林，使用LMWHs期间每1~2周监测抗Xa因子水平以调整LMWHs剂量（B1）。

推荐意见26：LMWHs可以显著改善胎盘介导的胎儿宫内生长受限孕妇的胎儿和新生儿结局，特别是降低宫内胎儿死亡的风险（B2）。

儿童

推荐意见27：LMWHs可用于治疗儿童中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓，股动脉、大脑静脉窦和单、双侧肾静脉血栓形成以及原发和继发VTE；儿童首次发生VTE，可使用LMWHs进行抗凝治疗≥5 d，后续LMWHs治疗疗程：原发性者疗程6~12个月，继发性者疗程≥3个月（B1）。

肝功能不全患者

推荐意见28：对于肝肾功能不全患者，使用LMWHs时应根据肝功能Child-Pugh分级和肾功能（CKD分期）进行个体化决策（B1）。

高BMI和低体质量患者

推荐意见29：体质量过低或过重的患者在选择抗凝治疗时，应考虑体质量对剂量的影响，酌情调整，并进行治疗监测（B1）。

非肝素诱导血小板减少患者

推荐意见30：非肝素诱导血小板减少时，血小板计数<50×10⁹/L是VTE预防用药的相对禁忌证，血小板计数<10×10⁹/L禁止使用；但对于中高危VTE的肿瘤患者，血小板计数<50×10⁹/L时可考虑适当减量LMWHs抗凝治疗，同时联合血小板输注（B2）。

桥接抗凝

推荐意见31：接受抗血小板药物治疗的患者，若围手术期评估停药后需桥接治疗，可在术前2~3 d停用抗血小板药物后使用LMWHs桥接治疗，直至术前24h停药；无其他合并症的接受华法林治疗并需择期手术者，在停用华法林第2天启用LMWHs治疗，术前12~24 h给予LMWHs1次剂量；若为接受较大外科手术或侵入操作并伴高血栓风险者，推荐中断华法林时，使用LMWHs桥接抗凝（B1）。

主要不良反应处置

出血

推荐意见32：在使用LMWHs时可采用定位标记注射法和调整注射速度减少皮下出血的发生率。使用LMWHs期间如出现小出血，停药后症状一般会消失，无需特殊处理；如发生大出血，应立即停用抗凝药物并进行止血干预，必要时使用鱼精蛋白快速逆转（B1）。

肝素诱导的血小板减少症（HIT）

推荐意见33：对于确诊HIT的患者，停用肝素类抗凝药物，推荐非肝素类抗凝药如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠或DOACs等抗凝替代治疗；合并血栓形成的HIT患者，不推荐使用华法林，如正在使用华法林，建议停用并通过静脉内给予维生素K逆转其效应后更换为其他非肝素类抗凝药（A1）。

HIT是肝素类药物的严重不良反应，一旦确诊，必须立即停用所有肝素类药物。合并血栓形成的HIT患者不推荐使用华法林。

药物联用注意事项

推荐意见34：LMWHs与其他抗凝药物、抗血小板药物及溶栓药物通常不推荐联用，有严格适应证时除外；如果有联合应用的适应证，应在密切的临床和实验室监测下使用（B1）。

推荐意见35：LMWHs与非甾体抗炎药、右旋糖酐40、全身性糖皮质激素等药物不推荐联用，如必须联用，应加强监测。