专家介绍

胃癌是我国居民生命健康的主要威胁之一。国际癌症研究机构（IARC）发布的GLOBOCAN 2024数据显示，2024年全球胃癌约有98.0万例新发病例和64.2万例死亡病例，胃癌分别位居全球癌症发病和死亡的第5位。同期，我国胃癌估计新发病例约35.9万例，死亡病例约26.1万例，分别约占全球胃癌新发病例和死亡病例的36.6%和40.7%。

近60%的胃癌确诊患者年龄≥65岁，约1/3患者确诊时超过75岁。老年胃癌人群存在特殊的生理特点：心肺肾功能减退，代谢调节能力显著下降，常合并多种慢性基础疾病，肌少症及肌少症性肥胖发生率显著升高。毛杰教授团队研究显示，65岁以上老年胃癌患者肌少症性肥胖发生率22.3%，显著高于65岁以下群体的11.2%；骨骼肌/内脏脂肪面积比值（SVR）低于0.22者，术后并发症风险显著升高。此外，约15%胃癌患者在确诊时体重下降已超过10 kg，老年群体蛋白质合成效率大幅降低，亮氨酸等必需氨基酸需求阈值增高，单纯膳食难以满足机体需求，为新辅助治疗埋下重度营养风险隐患。

当前NCCN、CSCO、CACA三部权威指南均明确，局部进展期胃癌不推荐直接实施外科手术，新辅助/围术期系统治疗为标准诊疗路径。但3部指南在适用人群界定、具体药物方案、免疫治疗推荐层级上存在明显差异，需根据NCCN、CSPEN、ESPEN营养指南，构建“抗肿瘤方案+营养支持”的双轨管理逻辑。

胃癌新辅助治疗：NCCN、CSCO、CACA指南推荐对照

精准分期/MDT→新辅助/围术期系统治疗→D2/R0手术→术后完成全程治疗

NCCN/CSPEN/ESPEN：胃癌新辅助治疗中的“治疗—营养”推荐

毛杰教授总结：NCCN指南回答“新辅助怎么治”，CSPEN、ESPEN营养指南回答“患者如何撑得住治疗并安全度过围手术期”，二者结合才是老年胃癌全程精准管理的路径。

胃癌围术期治疗已经从“以手术为中心”走向“多模式精准联合治疗”。值得重视的是，治疗方案强化不等于单纯叠加药物；对于老年患者，临床不能一味追求抗肿瘤强度，需在争取肿瘤降期获益的同时，维持营养、肌力和功能储备，使患者安全完成新辅助治疗并接受手术。

新辅助治疗具备明确的双向效应。在获益层面，化疗或联合免疫治疗可实现肿瘤降期、提高R0切除率、减少术后复发风险，为局部晚期胃癌患者创造根治性手术机会。但在损伤层面，其对老年患者形成二次生理打击，诱发体重快速下降、肌肉流失加剧、营养风险攀升，进而导致新辅助治疗延迟或中断、术后并发症增加，最终形成 “营养不良—治疗耐受差—疗效下降” 的恶性循环。

这一恶性循环的驱动因素包含以下层面：

（1）肿瘤原发消耗：肿瘤代谢异常、消化道梗阻、进食摄入不足持续造成机体消耗，营养与功能储备不断下降；高达80%的胃肠道肿瘤患者在确诊时即合并不同程度营养不良，胃癌人群营养障碍风险尤为突出。

（2）相关毒性损伤：化疗可诱发恶心呕吐、食欲下降、口腔黏膜炎、腹泻、骨髓抑制、持续性乏力等不良反应；而免疫治疗可带来免疫相关胃肠炎、肝炎、胰腺炎、内分泌腺体功能异常、糖代谢紊乱等不良反应，两类药物不良反应叠加累积，共同抑制经口进食与营养吸收，加速体重丢失与骨骼肌分解，进一步放大老年患者的营养损耗。

在此背景下，主流的ERAS术后康复路径已适合老年胃癌患者的治疗模式。营养预康复与功能储备优化成为打破上述恶性循环、平衡新辅助治疗获益与围术期风险的重要策略。多项国际RCT证实，新辅助治疗阶段既是营养风险的持续累积窗口，同时也是启动早期营养筛查、多模式预康复干预的最佳时机——临床决策应在此窗口内主动干预，而非被动等待治疗结束后再行补救。

毛杰教授结合团队及国内外高质量研究数据，系统证实了营养预康复可在围术期并发症防控、远期生存获益等维度，为胃癌患者带来显著获益。

（1）多模式预康复、营养治疗能够提高患者安全性，可降低围术期并发症与非计划再入院

多模式预康复及营养治疗能够有效提升患者手术耐受性与生理机能储备，显著降低围术期安全性风险。多项研究证实，术前预康复可缩短虚弱患者住院时间、减少严重并发症，建议纳入常规围手术期管理。加速康复外科理念联合肠内营养干预，在老年腹腔镜胃癌手术中安全可行；经鼻空肠营养管注入营养能更早、更全面、足量地给予营养，加速患者康复，缩短住院时间，减少并发症。

青岛大学附属医院周岩冰教授团队（GISSG+2201）随机临床试验结果显示，多模式预康复增强接受根治性胃切除术的虚弱老年患者的生理机能储备，改善手术耐受性、降低术后并发症风险。毛杰教授团队的研究《术前益生菌使用对胃癌术后并发症、炎症及营养状态的影响》提示，术前补充益生菌可有效降低胃癌术后感染风险，加速胃肠功能恢复，并改善术后炎症反应与营养状态。

此外，一项系统评价与Meta分析显示，多模式预康复（含营养优化、运动训练及部分心理支持）可显著降低术后非计划再入院率及总体并发症发生率。目前尚缺乏大规模研究单独验证预康复对非计划再次手术的影响，但整体并发症与再入院率的降低，为减少再手术风险提供了间接的循证支持。

（2）全程营养支持可以改善生存时间

2021年发表于Journal of Clinical Oncology的III期随机对照试验显示，相较于单纯化疗，早期营养支持治疗联合标准一线化疗可显著延长晚期食管癌或胃癌患者的生存时间、降低晚期胃癌患者的死亡风险。另一项2026年发表于Annals of Surgical Oncology的随机对照研究进一步证实，在24个月的随访中，心理韧性训练与营养支持干预组的两年无病生存率（DFS）为79.3%，对照组为64.2%；两年总生存率（OS）分别为84.6%和69.2%。这些证据表明，营养干预已不再是单纯的“支持治疗”，而是改善远期预后的主动治疗手段。

（3）营养治疗对术后恢复的影响

出院后规范口服营养补充（ONS）是维持体重与骨骼肌量、保障辅助化疗连续性的有效策略，该方案整体安全性良好，未显著增加胃肠道不耐受等不良事件。一项纳入353例营养风险患者（NRS-2002≥3分）的研究显示，ONS联合饮食指导持续3个月，可有效减少体重下降，维持BMI和SMI，降低肌少症发生率，并减少辅助化疗延期、减量或终止事件；90天再入院率无显著差异。持续ONS联合个体化指导有助于改善生活质量和治疗连续性，但其长期生存获益仍需进一步验证。

上述研究表明，营养干预并非手术或化疗的“附属品”，而是改善临床结局的主动治疗手段。然而，这些获益在既往研究中大多局限于特定高危人群或单病种管理，尚未形成全院级的系统化落地体系。为此，毛杰教授基于“无饿医院建设”，提出将营养支持贯穿于诊疗全流程的管理模式，重点分享了兰州大学第二医院在全程营养管理方面的系统化实践经验，强调“营养管理不应是孤立的会诊行为，而应嵌入医疗流程的每一个节点”。

（一）顶层架构设计

医院成立由院领导牵头的“无饿医院建设领导小组”，统筹医务、护理、临床营养科、药学部、后勤等多部门协同联动，自上而下推进全院规范化临床营养体系建设。

（二）搭建标准化营养筛查评估体系与信息化闭环管控

出台专项制度，规范全流程操作：所有住院患者入院24 h内由责任护士完成NRS-2002营养风险初步筛查；筛查判定为营养高风险患者（NRS-2002≥3分），由临床营养师开展专业营养评估；住院周期内，尤其术后、病情出现波动时，对患者开展动态复筛与再评估。

医院同步完成HIS系统信息化升级，将NRS-2002量表嵌入入院护理工作流程。医师开具肠内、肠外营养相关处方时，如未同步录入营养不良相关诊断，系统自动弹窗预警，实现营养处方全流程闭环质控。

（三）病区多模式落地

建立外科临床医师与营养师常态化联合查房机制，查房同步开展病情研判、营养状态评估，共同制定个体化营养处方与长期随访方案；针对胃造口、肠梗阻、糖尿病等特殊患者编发专项饮食手册；普外科病区设24 h“爱心营养能量柜”，提供常温饮水、无糖苏打饼干及低GI食品，满足空腹检查及输液间歇患者的即时能量需求，并持续动态优化补给品类。

（四）居家营养延伸服务

兰大二院普通外科在甘肃省率先开展家庭营养支持服务。借助互联网护理平台，护理团队可为高龄、行动不便的出院胃癌患者提供上门服务，完成鼻空肠管路维护、居家肠内营养实施指导等工作。该模式打通院内围术期预康复与居家长期营养支持的衔接壁垒，实现患者全程营养管理无断点覆盖。