静脉溶栓禁忌证减少

急性缺血性卒中患者可能存在多种合并症。关于这些合并症如何影响患者的获益-风险评估，目前高质量的研究数据较少。随着观察性数据的累积，既往认为静脉溶栓治疗获益-风险比不确定的多个特定患者群体，在接受静脉溶栓治疗后未出现额外的安全性问题。因此，相较于既往版本，2026版指南列出的静脉溶栓绝对禁忌证数量明显减少，更多情况下建议进行个体化决策（表1）。

静脉溶栓获益通常大于出血风险的情况

1.颅外颈部动脉夹层

对于已知或疑似与颅外颈部动脉夹层相关的急性缺血性卒中患者，发病4.5 h内进行静脉溶栓的安全性尚可，可能推荐采用。

2.轴外颅内肿瘤

对于合并轴外颅内肿瘤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓的风险可能较低，获益可能大于风险，应考虑进行静脉溶栓。

3.血管造影术后卒中

对于血管造影术中或术后立即发生急性缺血性卒中的患者，静脉溶栓的获益可能大于风险，应考虑进行静脉溶栓。

4.未破裂颅内动脉瘤

对于合并未破裂颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓的风险可能较低，获益可能大于风险，应考虑进行静脉溶栓。

5.胃肠/泌尿生殖系统出血

既往有稳定胃肠道或泌尿生殖系统出血史的急性缺血性卒中患者，可能适合进行静脉溶栓，应结合个体情况，并咨询消化科或泌尿生殖科医师，权衡获益与风险。

6.心肌梗死史

既往有心肌梗死史的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓的获益可能大于风险。

7.药物使用

对于已知使用短半衰期性药物的急性缺血性卒中患者，多数情况下静脉溶栓的获益可能大于风险，应考虑进行静脉溶栓。

8.卒中诊断不确定/卒中样疾病

当不确定患者症状是由卒中还是卒中样疾病引起时，除非存在绝对禁忌证，否则静脉溶栓的风险较低，静脉溶栓的获益可能大于风险。

9.癫痫

对于合并癫痫的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓可能不增加脑出血风险，且获益可能大于风险。

表1 合并症对静脉溶栓策略影响

绝对禁忌证

1.CT显示广泛低密度影

对于脑部成像显示存在与卒中临床症状相关的大片明显低密度影的患者，不应进行静脉溶栓。明显低密度影指低密度程度超过对侧未受累白质的密度。

2.CT显示出血

对于脑部CT成像显示急性颅内出血的患者，不应进行静脉溶栓。14 d内发生过中重度创伤性脑损伤，对于急性缺血性卒中发病前14 d内发生过中重度创伤性脑损伤（昏迷时间＞30 min、格拉斯哥昏迷量表评分＜13分，或神经成像显示存在出血、挫伤或颅骨骨折）的患者，静脉溶栓可能为禁忌证。

3.14 d内接受过神经外科手术

对于急性缺血性卒中发病前14 d内接受过颅内/脊柱手术的患者，静脉溶栓具有潜在危害，不应进行。

4.3个月内发生过急性脊髓损伤

对于3个月内发生过脊髓损伤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓可能为禁忌证。

5.轴内颅内肿瘤

对于合并轴内颅内肿瘤的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓具有潜在危害，不应进行。

6.感染性心内膜炎

对于症状符合感染性心内膜炎的急性缺血性卒中患者，不应进行静脉溶栓。

7.严重凝血功能障碍或血小板减少

对于血小板计数＜100000/mm³、INR＞1.7、活化部分凝血活酶时间＞40 s或凝血酶原时间＞15 s的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓的安全性和有效性未知，但可能显著增加损害风险，不应进行。对于近期未使用华法林或肝素的患者，可在凝血功能检查结果报告前启动静脉溶栓，但如果INR＞1.7、凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间超出当地实验室正常标准，应停止治疗。

8.主动脉弓夹层

对于已知或疑似主动脉弓夹层的急性缺血性卒中患者，静脉溶栓具有潜在危害，不应进行。

9.淀粉样蛋白相关成像异常

对于正在接受淀粉样蛋白免疫治疗或存在淀粉样蛋白相关成像异常的患者，静脉溶栓相关脑出血的风险未知，应避免进行静脉溶栓。

参考文献：杜万良.2026美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中患者早期管理指南静脉溶栓要点与解读[J].中国卒中杂志，2026，21（2）：226-233.